Меню Рубрики

Анатомия задний проход мышцы

Очередной раз весело и плодотворно провожу свой выходной день в родной больнице по поводу очередного кровотечения (это самое частое осложнение всех проктологических манипуляций, по причинам, о которых пойдет речь в данной статье), поэтому не могу удержаться от небольшого вступления. Пациенты в последнее время часто настроены агрессивно-негативно по отношению к отечественному здравоохранению, в целом, нужно отметить, абсолютно обосновано. Но выливают свое раздражение совсем не на тех, кто виноват в сложившейся ситуации — на врачей и медсестер. «Почему доктора ну никак не хотят работать бесплатно и считают, что должны зарабатывать очень много денег?», «почему считают себя умней других и ходят, задрав нос» (у некоторых знакомых мне коллег это действительно с годами приобрело гротескный характер) — наверное это основные группы вопросов, на которых сконцентрирован негатив именно к нам, врачам. Развернутый ответ на эти вопросы — тема для отдельной статьи или даже отдельного сайта, но один из аспектов имеет самое непосредственное отношение к анатомии: сроки и сложность обучения.

Чтобы на очередной встрече класса ты мог, как мечталось в свое время, скромно потупив глаза сказать не понимавшим когда-то всю степень твоей ботанической крутости одноклассницам: «а я — хирург, жизни вот помаленьку спасаю», должно пройти долгих 7 лет (6 курсов института и 1 год интернатуры). При этом, кроме тебя и твоей мамы, в этот период хирургом тебя еще никто не считает. Чтобы иметь перспективы надувать щеки по-настоящему, иметь непустую визитку, звонкое имя, свои клиники, сайты и прочие элементы сладкой жизни, обязательно нужны еще 2 года ординатуры и 3 года аспирантуры, итого суммарно 12 лет. Даже после этого (т.е. примерно в 30 лет, с учетом статистики по продолжительности жизни мужчин в нашей стране, чуть меньше половины отпущенного тебе срока), ты считаешься «юным, но подающим большие надежды специалистом». Еще минимум 3-5 лет нужно, чтобы действительно научиться более-менее сносно оперировать. Вопрос «а оно тебе надо?», возникает за это время с завидной регулярностью, поскольку зарабатываешь ты две копейки, и, если занимаешься процессом с душой, ни времени, ни сил подработать на стороне не остается. Оправдано все это может быть только одним — полжизни ты учишься, но зато вторую половину жизни о деньгах вообще не думаешь. Комментарии про родную 1/6 часть суши позвольте опустить, но даже в Западной Европе, где это условие выполняется, сейчас наметился очень значительный дефицит врачей-хирургов, что вполне объяснимо: зачем обламываться полжизни в ожидании счастливой старости, если можно безбедно существовать без этих напрягов?

Вторая половина обучения — это бесконечные дежурства, операционная и суровая дедовщина в оформлении такой же бесконечной горы никому не нужных бумажек. А вот первая часть — это зубрежка и еще раз зубрежка, и не последнее место в ряду предметов, изучение которых очень отвлекало от знакомства с анатомией нежно любимых нами однокурсниц и вкусовыми свойствами разнообразных спиртосодержащих жидкостей (т.е. естественных занятий всякого уважающего себя студента) — это нормальная и патологическая анатомия. Докторам она нужна однозначно, но и пациентам в объеме «для чайников» не помешает, так как может существенно укоротить беседу с доктором на очной консультации и сделать ее намного менее утомительной для обеих сторон.

Желудочно-кишечный тракт человека (ЖКТ) имеет около 8-10 метров в длину, у мужчин он немного длинней, чем у женщин. Основными его отделами являются:

  • ротовая полость
  • глотка
  • пищевод
  • Желудок
  • двенадцатиперстная кишка
  • тонкая кишка, в свою очередь состоящая из:
    • тощей кишки
    • подвздошной кишки
  • толстая кишка, также состоящая из нескольких отделов:
    • слепая кишка с червеобразным отростком
    • ободочная кишка, в которой также выделяют отделы:
      • восходящая ободочная кишка
      • поперечно-ободочная кишка
      • нисходящая ободочная кишка
      • сигмовидная кишка
    • прямая кишка
  • анальный канал (заднепроходный канал)

Для удобства описания расположения органов ЖКТ, к общим сведениям стоит добавить информацию об отделах брюшной полости, проецируемых на переднюю брюшную стенку, традиционно принятых в хирургии. По вертикали выделяется 3 этажа брюшной полости, каждый этаж дополнительно делится на 3 части:

  • Верхний (эпигастрий)
    • Правое подреберье
    • Собственно эпигастрий
    • Левое подреберье
  • Средний (мезогатрий)
    • Правая боковая область живота
    • Параумбиликальная область (околопупочная)
    • Левая боковая область живота
  • Нижний (гипогастрий)
    • Правая подвздошная область
    • Собственно гипогастрий
    • Левая подвздошная область

Поскольку желудочно-кишечный тракт представляет собой единый органокомплекс, все отделы которого связаны и плавно переходят один в другой, логичным было бы выделение одного хирургического направления, которое занималось бы лечением всех заболеваний ЖКТ. Но на практике это довольно сложно, так как ЖКТ растянут по очень многим областям нашего организма, буквально «от носа до хвоста», с очень разнообразной анатомией и различными хирургическими доступами. Верхние отделы пищеварительного тракта находятся вне зоны ответственности колоректальных хирургов, поэтому о них очень коротко.

Лечением заболеваний ротовой полости занимаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, глотки — оториноларингологи (ЛОР-врачи), т.е. к общей хирургии они вообще не относятся, поэтому пропустим этот раздел.

В ведении общей хирургии — все остальные отделы, начиная с пищевода, который представляет собой полую мышечную трубку длиной 25-30 см, с перистальтирующими стенками, по которой измельченная в ротовой полости пища попадает из глотки в желудок. Большая часть пищевода расположена в шейном отделе и грудной полости, меньшая — в брюшной полости, в которую пищевод проходит через одноименное отверстие в диафрагме (пищеводное отверстие). Такое протяженное расположение органа определяет высокую сложность его хирургического лечения.

Следующий отдел ЖКТ — желудок, который представляет собой полый мышечный орган, расположенный в левом подреберье и эпигастрии. На границе пищевода и желудка находится мощная круговая мышца (сфинктер), называемая кардиальным жомом, препятствующая забрасыванию агрессивного кислого содержимого в пищевод (рефлюксу). На выходе из желудка расположен пилорический жом, также препятствующий рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки. Объем пустого желудка — около 0,5л, у сторонников здорового образа жизни после принятия пищи он растягивается примерно до 1,0 л, а у обжор (или по версии деликатных французов гурманов) может растягиваться до 4 литров. Если пищевод выполняет исключительно транспортную функцию, то физиология желудка намного более сложна и многогранна. В нем происходит формирование и накопление пищевого комка, его химическая обработка желудочным соком, содержащим соляную кислоту и пищеварительные ферменты (которые также образуются в желудке) и дальнейшее продвижение пищи в кишечник. Дополнительно желудок выполняет барьерную функцию за счет бактерицидных свойств желудочного сока и эндокринную функцию по выработке гормонов и биологически активных веществ (соматостатин, серотонин и т.д.).

Следующий отдел пищеварительного тракта — расположенная в эпигастрии двенадцатиперстная кишка, которая анатомически является начальным отделом тонкой кишки, но имеет ряд особенностей, из-за которых стоит поговорить о ней отдельно. Основное своеобразие этого небольшого отдела ЖКТ — в 12-перстную кишку открываются протоки, несущие пищеварительные ферменты поджелудочной железы и желчь, поэтому просто взять и отрезать (резецировать) ее, как это можно сделать с любым другим отделом тонкой кишки, нельзя. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок (химус) перемешивается с ферментами и желчью и продвигается в следующие отделы кишечника.

Два оставшихся отдела тонкой кишки занимают большую часть нижних этажей брюшной полости и очень подвижны, поскольку фиксированы только длинным листком брюшины — брыжейкой, в которой проходят питающие сосуды и который исходит из единого центра, который называют «корнем брыжейки» (чтобы лучше понимать, что такое брыжейка, представьте себе полотенце, верхний край которого является «кишкой», если скомкать нижний край и взять в кулак, получится хорошая анатомическая модель тонкой кишки). Разделение на два отдела достаточно условно, четких анатомических границ нет, при этом тощая кишка составляет примерно 2/5, подвздошная — 3/5 от общей длины тонкой кишки (5-7 метров). В просвете тонкой кишки происходит основной процесс переваривания пищи: расщепление белков, жиров и углеводов и всасывание продуктов ферментативного расщепления в кровеносные и лимфатические сосуды.

Толстая кишка как бы окаймляет петли тонкой кишки, располагаясь в виде буквы «П», поскольку фиксирована прочными связками, в левом подреберье образуя селезеночный изгиб, в правом подреберье – печеночный изгиб. Начальный отдел толстой кишки, в который впадает тонкая — слепая кишка, расположен в правой подвздошной области. Из интересных анатомических особенностей слепой кишки — из нее исходит червеобразный отросток (аппендикс). Конечные отделы толстой кишки расположены в левой подвздошной области и гипогастрии. Участок толстого кишечника от слепой кишки до середины поперечно-ободочной кишки называют «правым флангом», остальную часть – «левым флангом». Это важно, поскольку и клиническая картина опухолей левого и правого флангов существенно отличается, и подходы к хирургическому лечению имеют ряд особенностей. В толстой кишке происходит всасывание воды и окончательное формирование из химуса плотных каловых масс.

Наконец, самые конечные отделы пищеварительного тракта с точки зрения анатомов, но первые и основные с точки зрения проктологов — прямая кишка и задний проход. Казалось бы, очень простые органы с понятной и хорошо изученной анатомией и физиологией. Но, на самом деле, как всегда оказывается в медицине, все не так просто. Глобально, этот отдел ЖКТ отвечает только за то, чтобы наши встречи с одним из самых гениальных изобретений человечества (это я про унитаз) проходили регулярно, с удовольствием и без конфузов. Но при детальном рассмотрении, достижение этой цели подразумевает реализацию нескольких связанных между собой функций прямой кишки, что требует сложнейшего нейро-мышечного аппарата:

  • накопительной функции
  • запирательной функции
  • эвакуаторной функции

Начать, наверное, стоит с принятого в медицине описания патологии прямой кишки и анального канала. Пациенты сталкиваются с ним при получении заключений от колопроктологов и эндоскопистов, и часто это обилие цифр вызывает массу вопросов, хотя на самом деле все очень просто. Все круглое в медицине принято описывать по условному циферблату, чтобы были точные ориентиры при передаче данных от одного специалиста к другому. Для анального канала и прямой кишки общепринятым является описание условного циферблата в положении пациента на спине, как показано на рисунке, то есть 12-часовая точка – это зона у корня мошонки у мужчин, или преддверия влагалища у женщин, а 6-часовая точка — зона, повернутая к копчику.

Общая длина прямой кишки составляет около 16 см, и при таких относительно небольших размерах она также состоит из нескольких отделов. Большая часть органа называется ампулой — это расширение кишечной трубки, необходимое для накопления каловых масс. Ампула подразделяется на нижне-, средне- и верхнеампулярный отделы (см. рисунок). Это деление не имеет анатомических предпосылок, но очень важно в колоректальной хирургии, поскольку во-многом определяет хирургическую тактику: чем ниже расположена опухоль, тем сложнее выполнить резекцию органа с сохранением естественного заднего прохода. Самый верхний отдел прямой кишки называется ректосигмоидным — это зона перехода сигмовидной кишки в прямую. Анатомы древности, как и астрономы, судя по моему опыту посещения планетариев, обладали очень богатой и неоднозначной фантазией. Один из этих великих фантазеров назвал конечный отдел ЖКТ «прямой кишкой» и название прижилось, хотя по факту в якобы прямой кишке есть несколько физиологических изгибов, усложняющих работу хирургов и эндоскопистов при выполнении ректороманоскопии, самый выраженный из которых — ректосигмоидный.

Также по-разному хирурги и анатомы подходят к понятию «анальный канал» (он же «по-простому» задний проход). Есть понятие «анатомический анальный канал» — это небольшая по протяженности зона (1,5-2 см) с четкими границами, хорошо видимыми невооруженным глазом. Есть понятие «хирургический анальный канал», проксимальной (верхней) границей которого является верхний край мышечного кольца, окружающего задний проход (2,5 — 5 см).

Большинство потенциальных пациентов приходят на наш сайт с целью разобраться для себя с выбором метода лечения «малых» проктологических недугов: геморроя, свищей и трещин заднего прохода. В контексте этой проблемы важно понимать основные термины и топографические ориентиры, связанные с анатомией анального канала, которых не так много:

  • белая линия (линия Хилтона)
  • зубчатая (аноректальная, гребешковая) линия
  • анальные (морганиевы) столбики
  • анальные крипты (крипты Морганьи)

Белая линия (линия Хилтона) – место перехода перианальной кожи в анодерму, нам интересна только тем, что является нижней границей анального канала (и анатомического, и хирургического). Название свое она получила из-за белесоватого цвета переходного эпителия, разделяющего кожу и плоский эпителий, выстилающий анальный канал.

Зубчатая (или аноректальная, более старое и вышедшее из употребления название — гребешковая) линия представляет для нас намного больший интерес и является основным анатомическим ориентиром при проведении всех малоинвазивных хирургических процедур, применяемых в «малой» проктологии. Она является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая хирургического анального канала выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики, которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез. По нижнему краю зубчатой линии находятся так называемые гребешки (или анальные сосочки), которые выражены не у всех пациентов, и являются вариантом нормы.

Все вышеупомянутое «наследство Морганьи» (столбики, заслонки, крипты) вместе с гребешками создает очень характерный рельеф зубчатой линии, отраженный в ее названии, который помогает ее идентифицировать. На рисунках ниже зубчатая линия очень хорошо визуализируется, в основном из-за наличия анальных сосочков, на последнем фото ее контур более стерт, но вполне узнаваем. Кроме того, анальные крипты являются основным источником гнойно-воспалительных заболеваний анального канала: острых парапроктитов и свищей прямой кишки.

На фотографиях анального канала:

6 — Цилиндрический кишечный эпителий

Почему же зубчатая линия так важна для проведения малоинвазивного лечения геморроя? Перианальная кожа и анодерма — очень богатая рецепторами (прежде всего болевыми) зона, поэтому любые манипуляции в этой зоне требуют обезболивания и чреваты очень неприятным для пациента реабилитационным периодом, при этом переходный и цилиндрический эпителий, расположенный выше зубчатой линии, практически лишен болевой чувствительности. Это основной момент, определяющий саму возможность амбулаторного лечения геморроя: при правильно выбранных показаниях к лечению и технически грамотном проведении процедуры выше аноректальной линии, манипуляции типа латексного лигирования, склеротерапии и инфракрасной коагуляции не требуют обезболивания, и сопровождаются очень незначительным дискомфортом в течение нескольких дней после проведения.

Наконец, собственно геморроидальные узлы. Их анатомический субстрат — так называемая кавернозная (эректильная) сосудистая ткань, идентичная по строению кавернам половых органов. Для грамотного выбора метода лечения геморроя, нам важно понимать несколько основных моментов анатомии геморроидальных сплетений. Во-первых, кавернозная ткань расположена в «два этажа»: как часть подслизистого венозного сплетения на уровне основания морганиевых столбиков и как часть подкожного венозного сплетения, по дистальному (нижнему) краю анального канала, где ее намного меньше, что подразумевает разделение геморроидальных узлов на наружные и внутренние. Второй момент – образуемые этой тканью «подушки» выше зубчатой линии расположены в подслизистом слое, причем неравномерно по окружности заднего прохода. Классическим вариантом, описанным во многих руководствах по лечению геморроя, является их расположение на 3-4,7 и 11 часах по условному циферблату, хотя варианты их атипичного расположения и наличие дополнительных «подушек» встречаются нередко.

Читайте также:  Название белка для мышцы

Внутреннее и наружное геморроидальные сплетения кровоснабжаются ветвями непарной верхней и парных средних и нижних прямокишечных артерий, причем верхняя прямокишечная артерия играет ведущую роль. Наличие в дистальном отделе прямой кишки и анальном канале сосудистых сплетений, питающихся достаточно крупными сосудами, определяет основную причину «головной боли» хирургов, занимающихся лечением заболеваний аноректальной области — кровотечения, которые являются самым частым осложнением всех малоинвазивных и стационарных методов лечения геморроя.

В норме и на начальных стадиях геморроидальной болезни островки кавернозной ткани достаточно хорошо фиксированы соединительнотканными связками (общее название этих образований — связка Паркса) и продольной мышцей Трейца, что делает выполнение некоторых вариантов малоинвазивного лечения, в частности латексного лигирования, достаточно затруднительным. С развитием заболевания этот поддерживающий аппарат растягивается и теряет свою функцию, что приводит в конце концов к выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода, и именно наличие подвижных и выпадающих геморроидальных узлов является относительной гарантией хороших отдаленных результатов латексного лигирования, поскольку позволяет провести процедуру более качественно, снижая при этом эффективность склеротерапии, инфракрасной и биполярной коагуляции. Если процесс лечения доходит до встречи хирурга с пациентом в операционной, значит все уже достаточно «запущено», и связка Паркса оказывается уже практически полностью разрушенной, поэтому показать ее на интраоперационных фотографиях сложно. На приведенном фото более-менее сносно видна характерная «расческа» из соединительнотканных волокон, которую мы видим в подслизистом слое при проведении геморроидэктомии на уровне зубчатой линии, и которая с высокой долей вероятности является той самой связкой Паркса.

Еще один важный момент, определяющий высокую сложность хирургического лечения заболеваний прямой кишки и анального канала — окружающий их мышечный аппарат, который состоит из внутреннего и наружного анальных сфинктеров и вплетающихся в них примерно на уровне зубчатой линии и выше волокон мышц-леваторов (мышц, понимающих задний проход, являющихся частью так называемой диафрагмы таза). Повреждение этих мышц и сопровождающее его осложнение в виде недержания кишечного содержимого является еще одним источником постоянных «ночных кошмаров» колоректальных хирургов, так как коррекция этого состояния представляет значительные сложности, а степень недовольства пациентов при его возникновении легко можно себе представить. Внутренний анальный сфинктер (ВАС) является частью гладкой мускулатуры, т.е. работает автономно, без участия центральной нервной системы (ЦНС), своим постоянным тоническим сокращением обеспечивая значительную часть работы по удержанию стула и газов. Наружный анальный сфинктер (НСЗП) является частью поперечно-полосатой мускулатуры, и его работой мы можем управлять сознательно. НСЗП состоит из 3 порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Повреждение подкожной порции не приводит к значимым функциональным нарушениям, поэтому хирурги относятся к ней без особого пиетета, а вот повреждение более глубоких порций — это всегда повод для мук творчества во время проведения операций, так как оценка возможности рассечения волокон НСЗП без потери функции целиком основывается на клиническом опыте оператора. Мышечный каркас по передней стенке анального канала и прямой кишки намного менее выражен, особенно у рожавших женщин, поэтому, например, операции по поводу передних свищей прямой кишки считаются «высшим пилотажем» малой проктологии и выполнять их рекомендуется только опытным колопроктологам.

Наконец, последняя информация, имеющая отношение к анатомии — клетчаточные пространства, окружающие прямую кишку и анальный канал. Эти органы окружены полостями малого таза, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и диафрагмой таза (прежде всего мышцами-леваторами) и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной, клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют межсфинктерное пространство, расположенное между волокон ВАС и НСЗП, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев. Более подробно об этих таинствах можно прочитать в статьях «Острый парапроктит» и «Свищи прямой кишки».

Как уже упоминалось в начале статьи, основными функциями аноректальной области ЖКТ являются накопительная, запирательная и эвакуаторная. Постараемся очень коротко рассмотреть основные механизмы реализации этих функций на основе полученных нами знаний об анатомии этой зоны.

В покое, когда ампула прямой кишки недостаточно заполнена кишечным содержимым, запирательная и накопительная функции обеспечены несколькими основными механизмами: тоническим (постоянным) сокращением ВАС, тоническим сокращением мыщц-леваторов, петлей охватывающих прямую кишку и обеспечивающих достаточный угол изгиба между анальным каналом и ампулой прямой кишки, препятствующий выдавливанию кишечного содержимого в анальный канал, и геморроидальными «подушками», наполненными кровью и обеспечивающими дополнительную герметизацию заднего прохода.

В хорошо растяжимой ампуле прямой кишки происходит постепенное накопление каловых масс и газов. При достижении пороговых значений этого растяжения (это называется объемно-пороговая чувствительность), наш организм получает соответствующий сигнал — «пора!» и мы ощущаем позыв на дефекацию. Отвечают за эту работу барорецепторы, большая часть которых расположена непосредственно в ампулярном отделе прямой кишки, меньшая — в ректосигмоидном отделе и нижней части сигмовидной кишки. Этот сигнал запускает безусловный (т.е. неподконтрольный ЦНС) рефлекс, который называется РАИР (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Суть его состоит в том, что ВАС расслабляется, а НСЗП сокращается, обеспечивая продвижение каловых масс в анальный канал. Если бы все ограничивалось безусловными рефлексами, представляете, какими новыми красками заиграла бы наша социальная жизнь :). Но, слава Создателю, в этот процесс включается центральная нервная система, и если окружающие условия и полученное воспитание не благоприятствуют естественным физиологическим отправлениям, мы можем этот рефлекс сознательно подавить напряжением воли и наружного сфинктера. При этом наши барорецепторы позволяют не просто контролировать давление в ампуле прямой кишки, но и более-менее точно определять содержимое: газы, жидкий либо плотный стул.

Нервы, которые участвуют в обеспечении этих связанных между собой процессов, подробно описывать в рамках «анатомии и физиологии для чайников» смысла не вижу. Можно только отметить, что определенную роль играют как рефлекторные дуги, замыкающиеся в головном мозге, так и в спинном на уровне пояснично-крестцового отдела, не менее важную роль играет автономная симпатическая и парасимпатическая система, замыкающаяся на множество нервных ганглиев, в том числе расположенных непосредственно в самой кишке (интрамуральных ганглиев).

Сложность и степень защиты от сбоев этого процесса не может не вызывать как восхищение, так и сомнения во всех существующих теориях возникновения нашего вида (если такие философские мысли приходят в голову проктологам, не представляю себе, о чем думают нейрохирурги и нейрофизиологи). Но и проблемы в такой сложной системе могут возникать на всех уровнях. Они могут быть следствием нарушения работы барорецепторов (воспаление, врожденная патология, последствия хирургического лечения), повреждения мышечного аппарата (роды, травмы, операции), проведения импульсов по нервам (роды, травмы, операции, системные заболевания).

Более подробно аспекты физиологии акта дефекации и методы диагностики и лечения его нарушений рассматриваются в статье «Анальная инконтиненция», с которой можно ознакомиться в разделе «Заболевания» нашего сайта.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

источник

Rectum, прямая кишка, служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexura perinealis.

Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 — 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30 — 40 см.

Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (кольцо — греч. proktos; отсюда название воспаления — proctitis).
Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5 — 9 см. Длина кишки составляет 13 — 16 см, из которых 10—13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 — 3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesorectum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надампулярный (или ректосигмо-видный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 — 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.

В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversdles recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3 — 7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5 — 6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, т. sphincter ani internus, высотой 2 — 3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani externus, входящий в состав мышц промежности).
Продольный мышечный слой не группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой, суживающий и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами.
Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки — глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе.
У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

источник

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном — большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки — к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края 3го крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15-20 см. По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный — 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев)

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Читайте также:  Опускание нижней челюсти осуществляется мышцами

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход — или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение — m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия — это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

источник

Под понятием «анальное отверстие человека» понимается конечная зона кишечника, посредством которой организм избавляется от остатков переваренной пищи и вредных соединений. Однако это не единственная функция ануса. Анальное отверстие человека (фото описываемой зоны положительных эмоций не вызывает, в связи с чем ниже представлено лишь схематичное изображение этого участка) имеет сложное строение и выполняет ряд важнейших задач. Кроме того, каждый второй хотя бы раз в жизни сталкивался с патологиями, в которые вовлекается анус. Ниже рассмотрены основные особенности анатомического строения этой зоны. Кроме того, описаны наиболее вероятные причины возникновения дискомфорта в области ануса.

Непосредственно анальное отверстие представлено аноректальными сфинктерами. Это мышечные кольца, задачей которых является предотвращение неконтролируемого открытия и закрытия заднепроходного отверстия.

У каждого человека анус представлен двумя сфинктерами:

  1. Внутренним. Это мышечное кольцо, длина которого составляет 1,5-3,5 см. При этом сфинктер не подчиняется человеческому сознанию.
  2. Внешним. Кольцо состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани. Внешним сфинктером легко управлять с помощью сознания.

Заднепроходное отверстие заканчивается анальным краем. Зона является своеобразным переходом слизистой оболочки в кожный покров, выстилающий тело человека, в том числе и промежность. При нормальном функционировании внешнего сфинктера этот участок сморщен. Кроме того, кожный покров в зоне анального отверстия имеет более темный оттенок по сравнению с туловищем и конечностями. Это обусловлено более интенсивной пигментацией клеток около ануса.

Кроме сфинктеров, в анальном отверстии находятся мускулы, которые осуществляют подъем мышц тазовой диафрагмы и заднего прохода.

Всего в анусе можно выделить 3 отдела:

  • Слизистый. Он выстлан продольными складками, между которыми расположены анальные пазухи. Последние являются местом выхода отверстий желез.
  • Эпителиальный. Это зона, которая покрыта плоскими многослойными клетками.
  • Отдел, который выстлан ороговевшим эпителием. Кроме того, здесь расположены сальные и потовые железы, а также волосяные фолликулы.

Как и прямая кишка, заднепроходное отверстие имеет хорошо развитую кровеносную сеть. Кроме того, в этой зоне сосредоточено огромное количество нервных окончаний. Благодаря этому человек может сознательно контролировать акт дефекации и при необходимости его задерживать.

Непосредственно с анальным отверстием осуществляют взаимодействие сигмовидная кишка и прямокишечная ампула. Анус расположен в зоне промежности. Наружный сфинктер прикреплен к копчику с помощью мышечной связки.

В задней части и по бокам от анального отверстия находятся парные седалищно-прямокишечные ямки. Они заполнены жировой тканью и имеют форму призмы. В этой зоне сосредоточено большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов.

У мужчин спереди прямая кишка находится в непосредственной близости от предстательной железы, мочевого пузыря и семявыводящих протоков. У представительниц же слабого пола фронтальная зона прилегает к матке и влагалищу.

У представительниц слабого пола прямая кишка отделена от влагалища лишь тончайшей прослойкой Денонвилье-Салищева. Именно благодаря этому любые патогенные микроорганизмы легко проникают из одного отверстия в другое, а во время процесса родоразрешения возникают травмы.

У мужчин анус внешне напоминает воронку. Его передняя стенка прилегает к верхней части предстательной железы и мочеиспускательному каналу.

Анус является конечным участком прямой кишки. Задача последней — выводить из организма отработанные вещества. Кроме того, в прямой кишке происходит процесс всасывания жидкостей. Например, при обезвоживании каловые массы как бы прессуются, и в организм возвращается порядка 4 л воды в сутки. Вместе с ней происходит всасывание и полезных элементов.

Как только стенки кишки максимально растягиваются, запускается процесс формирования нервного импульса. Закономерным следствием является возникновение позыва к совершению акта дефекации. При этом сфинктеры заднепроходного отверстия находятся в состоянии постоянного напряжения. Они контролируют процесс выхода каловых масс и газов.

Анальное отверстие прямой кишки здорового человека (фото данной зоны, даже не вовлеченной в патологический процесс, является неэстетичным) беспокоить не должно. Если в этом участке имеются болезненные и иные дискомфортные ощущения, рекомендуется обратиться к врачу-проктологу. Это обусловлено высокой вероятностью развития какого-либо патологического процесса.

Если болит анальное отверстие, причин может быть несколько. Наиболее часто диагностируемые патологии ануса:

  • Трещины. Это нарушение целостности тканей. Трещины анального отверстия могут иметь различную глубину.
  • Геморрой. Под данным термином понимается варикозное расширение вен, расположенных в анусе и прямой кишке.
  • Киста. Это патологическая полость, образованная в зоне анального отверстия.
  • Язвы. Ткани ануса воспаляются, нарушается их целостность.
  • Абсцесс. Рядом с заднепроходным отверстием образуется полость, которая инфицирована и заполнена экссудатом.
  • Проктит. Это воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку.
  • Парапроктит. В патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и параректальная клетчатка.
  • Свищи. Это своеобразные каналы, образующиеся в прямой кишке. Они могут проходить через анальное отверстие или проникать в рядом расположенные органы.
  • Спазм сфинктеров. Сокращение гладких мышц происходит непроизвольным образом.
  • Новообразования злокачественного характера.

При возникновении любых тревожных симптомов необходимо обратиться к проктологу. Игнорирование имеющихся признаков может привести к развитию осложнений.

В большинстве случаев проктолог может выявить ту или иную патологию у пациента уже во время первичного приема. В его рамках врач собирает данные анамнеза и проводит наружный осмотр анального отверстия. Кроме того, он осуществляет пальцевое ректальное исследование.

Как правило, для подтверждения диагноза проктолог назначает лабораторные анализы и колоноскопию.

Выбор схемы терапии напрямую зависит от имеющейся патологии. В настоящее время лечение заболеваний анального отверстия подразумевает применение как консервативных, так и оперативных методов.

В первом случае пациенту назначают стандартный «набор» медикаментов, включающий спазмолитики, обезболивающие средства, слабительные и антибактериальные препараты. В качестве вспомогательных назначаются физиотерапевтические процедуры.

При неэффективности консервативных способов лечения показано хирургическое вмешательство. В единичных случаях врачи прибегают даже к удалению сфинктера.

Чаще всего причиной возникновения различных патологий является несоблюдение правил гигиены. Кроме того, даже многие взрослые неправильно организовывают уход за анальным отверстием.

  • В процессе очищения ануса после дефекации не нужно прикладывать слишком много усилий. Это поможет избежать травмирования тканей.
  • Женщинам рекомендуется вытирать интимную зону в направлении спереди назад. Это необходимо для предотвращения проникновения бактерий во влагалище и мочевыводящие пути.
  • Желательно пользоваться отдельным полотенцем, предназначенным только для интимной зоны.

Наилучшим вариантом считается, если после дефекации обмыть зону ануса теплой водой без использования мыла и прочих косметических средств. Если такой возможности нет, рекомендуется использовать влажные салфетки. Как показывает практика, иногда туалетная бумага скатывается и застревает в складках ануса. В дальнейшем это становится пусковым фактором для размножения болезнетворных микроорганизмов.

Анальное отверстие является конечным участком прямой кишки, посредством которого каловые массы выходят наружу. Оно представлено двумя аноректальными сфинктерами, которые позволяют удерживать фекалии внутри и предотвращают их непроизвольный выход. Анальное отверстие здорового человека в норме беспокоить не должно. При возникновении болезненных и иных дискомфортных ощущений необходимо обратиться к проктологу.

источник

Анус — это конечная часть кишечника, через которую организм выбрасывает каловые массы (то есть остатки отработанной пищи).

Анальное отверстие ограничено сфинктерами, которые образованы мышцами. Такие мышечные кольца необходимы для контроля над открытием и закрытием ануса. В человеческом организме два аноректальных сфинктера:

  • Внутренний, состоящий из утолщений гладких мускулов прямой кишки и не подчиняющийся сознанию. Длина его составляет от полутора до трех с половиной сантиметров.
  • Внешний, состоящий из поперечно-полосатых мышц и управляемый сознанием. Длина его варьируется от двух с половиной до пяти сантиметров.

Оканчивается анус анальным краем, который является резким переходом чешуйчатой слизистой выстилки дистального отдела аноректального канала в кожное покрытие промежности. Кожа в области ануса, как правило, более пигментированная (то есть более темного цвета) и сморщена из-за наличия наружного сфинктера.

В детском возрасте анус располагается более дорсально, нежели у взрослых, приблизительно на двадцать миллиметров от копчика. Диаметр заднепроходного отверстия, как правило, составляет три-шесть сантиметров, а длина канала варьируется от трех до пяти сантиметров. Кроме сфинктеров, в состав прямокишечного запирательного аппарата входят мускулы, которые поднимают задний проход и мышцы тазовой диафрагмы.

Читайте также:  Парни с красивыми мышцами

В строении ануса можно выделить три отдела:

  1. Слизистая в этом отделе снабжена продольными складками, между которыми обнаруживаются крипты (анальные пазухи), куда выходят отверстия анальных желез.
  2. Зона, покрытая плоским многослойным эпителием.
  3. Данный отдел покрыт многослойным ороговевшим плоским эпителием и снабжен многочисленными сальными и потовыми железами, а также волосами.

Область анального отверстия и прямой кишки имеет развитую кровеносную сеть, а также множество нервных окончаний, что позволяет сознательно задерживать акт дефекации и часто является причиной нейрогенных запоров.

Структуры, что непосредственно взаимодействуют с анальным каналом, — это прямокишечная ампула и сигмовидная кишка. Анальный канал располагается в промежности. Спереди прямая кишка прилежит к семенным пузырькам, ампулам семявыводящих протоков, мочевому пузырю и предстательной железе у мужчин. У женщин же спереди расположены влагалище и матка. Оканчивается канал анальным отверстием. Сзади наружный сфинктер при помощи заднепроходно-копчиковой связки прикреплен к копчику.

В районе промежности сзади и по бокам от ануса располагаются парные седалищно-прямокишечные ямки, имеющие форму призмы и заполненные жировой клетчаткой, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. При фронтальном разрезе ямки имеют форму треугольников. Латеральная стенка ямки образуется запирательной мышцей и седалищным бугром (внутренней поверхностью), медиальная — наружным сфинктером и мышцей, что поднимает задний проход. Задняя стенка ямки образована копчиковой мышцей и задними ее пучками, что поднимает задний проход, а передняя — поперечными мышцами промежности. Жировая клетчатка, которая находится в полости седалищно-прямокишечных ямок, осуществляет функцию эластичной упругой подушки.

В женском организме прямая кишка спереди прилежит ко влагалищу и отделяется от последнего тонкой прослойкой Деновилье-Салищева. Вследствие такой особенности строения ануса и прямой кишки у женщин как инфекционные, так и опухолевые агенты легко проникают из одной полости в другую, что приводит к формированию прямокишечно-влагалищных свищей в результате разнообразных травм либо разрывов промежности при родах.

Строение ануса у женщин обуславливает его форму в виде плоского либо немного выступающего вперед образования. Связывают это с тем, что в процессе родоразрешения расслабляются мышцы промежности, а мускулы, что поднимают задний проход, утрачивают способность к сокращению.

Строение мужского ануса имеет некоторые отличия. У мужчин (в особенности мускулистых) анус выглядит как воронка. Передняя стенка заднепроходного канала прилежит к луковице мочеиспускательного канала и вершине предстательной железы. Кроме того, внутренний сфинктер мужчин толще, нежели у женщин.

Прямая кишка отвечает за удаление отработанных веществ из организма. Кроме этого, в ней происходит всасывание жидкости. Так, при обезвоживании и прессовании кала обратно возвращается в организм около четырех литров жидкости за сутки. Вместе с жидкостью обратно всасываются микроэлементы. Прямокишечная ампула является резервуаром для кала, накопление которого приводит к перерастяжению стенок кишки, формированию нервного импульса и, как следствие, позыва к испражнению (дефекации).

А теперь о функциях заднего прохода. Находясь в постоянном напряжении, его сфинктеры контролируют выброс каловых масс (дефекацию) и выход газов из кишечника (флатуленцию).

  • Опухоли.
  • Геморрой.
  • Грыжи.
  • Разнообразные дефекты слизистой (кисты, анальные трещины, язвы).
  • Воспалительные процессы (абсцессы, парапроктит, проктит, свищи).
  • Врожденные состояния (атрезия ануса).

В соответствии со строением ануса характерны и проявления патологий данного отдела кишечника. Среди симптомов наиболее часто встречается спазм сфинктера (наружного либо внутреннего), представляющий собой боль и дискомфорт в заднем проходе.

Причинами появления подобного состояния являются:

  • психические проблемы;
  • длительные запоры;
  • хроническое воспаление в районе внутреннего или наружного сфинктера;
  • избыточная иннервация.

Соответственно длительности выделяют:

  • Длительный спазм, характеризующийся выраженной болью, что не убирается приемом обыкновенных анальгетиков.
  • Скоротечный спазм — резкие кратковременные острые боли в анусе, отдающие в тазовые суставы либо копчик.

В зависимости от причины спазм может быть:

  • первичным (из-за неврологических проблем);
  • вторичным (из-за проблем в самой кишке).

Проявлениями данного симптома служат:

  • появление боли вследствие стресса;
  • купируются болевые ощущения при дефекации либо с помощью теплой воды;
  • боль острая, локализуется в анусе и отдает в копчик, таз (промежность) или живот.
  • Компьютерная томография позволяет обнаружить полипы и другие патологические образования.
  • Биопсия применяется с целью определения злокачественности опухолевых процессов.
  • Аноскопия (ректоманоскопия) используется для оценки состояния слизистой заднего прохода, а также взятия материала для проведения биопсии.
  • Аноректальная манометрия. В соответствии со строением ануса (фото см. выше) проводят диагностику мышечного аппарата (сфинктеров) ануса. Большую часть времени анальные мускулы максимально напряжены для контроля над дефекацией и флатуленцией. До восьмидесяти пяти процентов базального анального тонуса осуществляется внутренним анальным сфинктером. При недостаточной либо отсутствующей координации между мускулами тазового дна и сфинктерами ануса развивается дисхезия, что проявляется затрудненной дефекацией и запорами.
  • Ректальное исследование. Данный метод позволяет выявить грыжи, выпадение кишечника, матки, геморрой, свищи, трещины и другие патологии ануса и прямой кишки.
  • УЗИ ануса. На основании данного исследования можно предположить наличие новообразований, определить их расположение и размеры, обнаружить геморроидальные узлы и так далее.

Анатомическое строение ануса таково, что кожа в этой области особенно чувствительна, а в ее складках при несоблюдении гигиены, частых запорах либо диареях могут селиться болезнетворные бактерии, результатом чего может стать дискомфорт, раздражение, зуд, неприятный запах и болевые ощущения.

Для уменьшения данных проявлений и их профилактики следует:

  • Мыть задний проход и кожу вокруг него водой без мыла (последнее может сушить кожу и, как следствие, приводить к еще большему дискомфорту). Необходимо отдавать предпочтение спрею «Кавилон» либо использованию безспиртовых влажных салфеток (так как туалетная бумага раздражает кожу).
  • Кожа в области ануса должна быть сухой.
  • Необходимо создать барьер для проникновения влаги. Например, рекомендовано применение крема «Диметикон», создающего защитную пленку на коже вокруг ануса.
  • Использование аптечных порошков (например, талька либо кукурузного крахмала). Наносить их следует на заранее очищенную и высушенную кожу.
  • Применение одноразового белья либо влаговпитывающих прокладок.
  • Использование «дышащего» белья и одежды из натуральных материалов свободного кроя, что не стесняет движений.
  • В случае недержания кала, сразу же нужно производить замену нательного белья.

Назначение той или иной терапии зависит от характера заболевания. При спазмах сфинктеров прежде всего устраняют причины, что их вызвали. Кроме того, назначаются слабительные, антибактериальные, обезболивающие и спазмолитические средства в форме мазей/свечей, а также физиотерапия, электросон, аппликации, массаж, микроклизмы. При неэффективности проводимого консервативного лечения проводят хирургические операции.

Лечение геморроя производят при помощи специальных свечей и мазей, а также хирургическими методами. Врожденные патологии (атрезия ануса) нуждаются в немедленной операции. Опухоли ануса лечат сочетанием лучевой и химиотерапии, а также хирургическим удалением новообразования. Трещины в районе ануса отлично поддаются лечению с применением специальных ванн, соблюдением диеты, заживляющими свечами и кремами, а также хирургическим способом. Грыжи и выпадения прямой кишки устраняют хирургическими методами.

источник

Прямая кишка выполняет функцию дефекации, заключительную функцию кишечника. Она находится в заднем отделе малого таза и заканчивается в области промежности.

У мужчин перед прямой кишкой расположена предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. У женщин перед прямой кишкой находятся матка и задний свод влагалища. Сзади прямая кишка лежит рядом с копчиком и крестцом.

Верхняя граница кишки расположена на уровне верхнего края третьего крестцового позвонка.

Прямая кишка является заключительным отделом толстого кишечника. Когда она не наполнена, то в слизистой оболочке образуются продольные складки. Они исчезают при растяжении кишки.

Длина прямой кишки не превышает 15 см. Ее верхнюю часть окружают три поперечные складки. Заканчивается прямая кишка аноректальной областью.

Прямая кишка образует два изгиба. Крестцовый изгиб изогнут в сторону позвоночника, а промежностный — в сторону брюшной стенки. Различают два отдела прямой кишки — тазовый и промежностный. Границей между ними служит место прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел, расположенный в полости малого таза, состоит из надампулярного и ампулярного отделов. Ампулярный отдел имеет форму ампулы с расширением на уровне крестца. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным (анальным) каналом. Он открывается наружу задним проходом.

Мышечная оболочка прямой кишки образована наружным продольным и внутренним круговым слоями. Поперечные складки образуются круговыми мышцами. В продольном слое расположены волокна мышц, поднимающих задний проход. В заднепроходном канале образуется 8-10 продольных складок, основу которых составляют гладкомышечная и соединительная ткань.

Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается мышечным наружным сфинктером заднего прохода (произвольный сфинктер). На расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия утолщение круговых мышц образует другой сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия круговые мышцы образуют еще один непроизвольный сфинктер.

Кровоснабжение прямой кишки выполняется верхней и нижней прямокишечными артериями. Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии, а нижние прямокишечные артерии — это ветви внутренней полой артерии.

Благодаря такому кровоснабжению прямая кишка не вовлекается в патологический процесс при развитии ишемического колита.

Отток крови происходит через соответствующие вены. Эти вены образуют в стенке прямой кишки сплетения. В подслизистой основе заднепроходного канала, на уровне анальных заслонок, располагается кавернозная сосудистая ткань. Последние исследования убедительно доказали, что именно она образует геморроидальные узлы.

В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью. Это качество используется для введения питательных жидкостей и лекарственных веществ через прямую кишку посредством свеч, клизм и орошений.

С точки зрения выполняемых функций самой важной частью гладких мышц прямой кишки и заднепроходного канала является внутренний сфинктер. Он обеспечивает остаточное давление в просвете прямой кишки. Двигательная активность этого сфинктера тормозится и возбуждается как симпатической, так и парасимпатической нервной системой.

Прямая кишка выполняет две функции:

  • анальное держание (накопление каловых масс)
  • дефекация (эвакуация каловых масс).

Нарушение функции держания кишечного содержимого прямой кишки приносит наибольшие неудобства человеку и создает проблемы как социального, так и медицинского характера.

В естественном положении внутренний сфинктер заднего прохода всегда сокращен.
Расслабляется он только при растяжении прямой кишки. Сразу после растяжения прямой кишки и расслаблении внутреннего сфинктера возникает ректосфинктерный расслабляющий рефлекс.

Держание кишечного содержимого является нормальным состоянием и регулируется бессознательно. Однако возможно и волевое влияние на эту функцию. Держание зависит от взаимодействия многих факторов.
Главным среди них является консистенция каловых масс в прямой и ободочной кишках. Не менее важна и скоординированность активности гладких и поперечных круговых мышц в области заднепроходного канала. Разумеется, необходима анатомическая целостность всех составляющих этого процесса.

Гладкие мышцы заднепроходного канала, прямой кишки и внутреннего сфинктера заднего прохода реагируют на местные раздражения и на рефлексы, передаваемые автономной нервной системой.

Поперечные мышцы произвольного сфинктера контролируются центрами спинного и головного мозга. Это осуществляется центробежными и центростремительными нервными волокнами.

Так что же оказывает наибольшее влияние на функцию держания? Предполагалось, что эту роль делят между собой внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода. Однако рассечение внутреннего сфинктера влияет лишь на недержание газов. А рассечение внешнего сфинктера приводит также к недержанию газов и к сложности удержания большого количества жидких каловых масс.

Оказалось, что функция держания определяется в основном состоянием лобково-прямокишечной мышцы, которая поддерживает необходимый аноректальный угол. При повреждении этой мышцы возникает тяжелое недержание кала.

Дефекация — это сложный процесс, регулируемый рефлекторно. Он подразделяется на две взаимосвязанные фазы:

В афферентную фазу формируется позыв, а в эфферентную происходит выброс каловых масс.

Позыв на дефекацию возникает при поступлении каловых масс из сигмовидной кишки в прямую. При этом они оказывают давление на лобково-прямокишечную мышцу, в которой расположены многочисленные рецепторы. Афферентные возбуждения передаются в кору полушарий головного мозга. Здесь оказывается влияние на формирование позыва к дефекации, оно может быть как тормозящим, так и усиливающим процесс.

При возникновении позыва каловые массы продолжают удерживаться в прямой кишке за счет внутреннего и наружного сфинктеров. Опорожнение происходит рефлекторно и управляется импульсом из центральной нервной системы. Если при возникновении позыва ситуация неблагоприятна для дефекации, то произвольное сокращение наружного сфинктера вызывает подъем тазового дна, аноректальный угол увеличивается и каловые массы вынуждены подняться вверх.

Регулярное торможение процесса дефекации при возникновении позыва ( волевое сдерживание) , может привести к нарушению регуляторных функций организма, что в свою очередь приведет к запорам.

До конца не изучено влияние центральной нервной системы на этот процесс. Так неудержимое недержание фекалий может иметь место как идиопатическое явление, однако может встречаться при рассеянном склерозе и других заболеваниях нервной системы.

У лиц пожилого возраста запоры могут возникать из-за ослабления мышц тазового дна и диафрагмы.

Сильные эмоциональные напряжения могут вызвать непроизвольное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и привести к нарушению акта дефекации, известному как «медвежья болезнь».

Учащение позывов может быть вызвано и воздействием токсических веществ на рецепторы кишечника. При различных отравлениях это способствует ускоренному выводу вредных веществ из организма.

Как и у любого органа человека, у прямой кишки могут быть функциональные заболевания и органические поражения. Кроме того, функциональные заболевания других отделов кишечника также нарушают нормальную работу прямой кишки.

  • Инфекционные заболевания и отравления приводят к диареям.
  • Синдром раздраженного кишечника может вызывать как поносы, так и запоры.
  • Сфинктерит — воспаление слизистой сфинктеров и круговых мышц.
  • Проктит — это воспаление прямой кишки.
  • Парапроктит – воспаление тканей вокруг прямой кишки.
  • Геморрой — заболевание сосудов прямой кишки.
  • Дивертикул — выпячивание стенки кишки.
  • Дивертикулез — множественные дивертикулы.
  • Тенезмы прямой кишки — множественные болезненные позывы на дефекацию
  • Паразитарные заражения — некоторые виды глистов и паразитов могут обитать в прямой кишке.
  • К органическим поражениям относятся опухоли прямой кишки.
  • Выпадение прямой кишки.
  • Трещина прямой кишки.

Небольшой свод правил значительно уменьшает вероятность поражений прямой кишки.

  1. Соблюдать гигиену.
  2. Употреблять в пищу достаточного количества клетчатки, умеренного количества мяса, алкоголя, острых приправ.
  3. Не переедать за ужином.
  4. Укреплять мышцы малого таза и диафрагмы.
  5. Ежедневно выполнять простое упражнение. Сжимать и расслаблять мышцы промежности столько раз, сколько Вам лет.
  6. Стараться не сдерживать естественные позывы к дефекации, чтобы не сбить регуляторные механизмы организма.

источник