Меню Рубрики

Гипертонус жевательных мышц диагностика

Избыточный, продолжительный, устойчивый тонус мышц зубочелюстного аппарата человека, который появился вследствие долговременных перегрузок жевательной мускулатуры, называется гипертонусом жевательных мышц (ГЖМ). При слабом гипертонусе человек испытывает небольшой дискомфорт. В случае умеренного или сильного гипертонуса возникает спазм мышц, сопровождающийся болью. В сложных случаях челюсть сводит так, что человек не может разомкнуть челюсти. Спазм мышц под челюстью бывает односторонний и двухсторонний. Гипертонус дает болевые ощущения в мышцах даже в утреннее время после пробуждения, а также после стрессовой ситуации.

По статистике каждый 10-й человек страдает проблемами с ГЖМ, а к врачу обращается не более половины из них Наиболее распространенна проблема у женщин, которые находятся в возрасте от 20 до 30 лет. ГЖМ касается мышц , которые мы используем , чтобы жевать и использовать наши челюсти для разговора, жевания и прочего. Проблемы могут возникать из-за 4-х основных мышц:

  • височные мышцы;
  • мышцы щеки;
  • медиальные крыловидные мышцы;
  • боковые крыловидные мышцы.

Среди причин, вызывающих гипертонус не только жевательных, но и других мышц, является длительный стресс, патология прикуса, неправильно установленные пломбы, патологические заболевания, связанные с опорно-двигательным аппаратом. Кроме того, это могут быть новообразования в головном мозге доброкачественного и злокачественного характера, излияние крови в мозг, вирусный менингит, вирус столбняка, повреждения и дефекты тканей с рождения. Местными причинами есть заболевания челюстно-лицевой области и полученные травмы:

  • Воспалительный процесс в костной ткани.
  • Абсцесс надкостницы.
  • Вывихи, трещины, переломы, надломы челюсти.
  • Флегмона.
  • Травмы, полученные вследствие профессиональной работы.
  • Травмы, полученные вследствие спортивных занятий.
  • Проблемы с прорезыванием зуба мудрости.
  • Артроз, дисфункция или артрит ВНЧС.
  • Периодонтит или пульпит в остром состоянии.
  • Плохое ортодонтическое лечение.
  • Плохая установка протеза.

Данную проблему лечит специалист – гнатолог. Гнатология является узкой специализацией стоматологов, поэтому в Москве можно найти не так много врачей, работающих в этой области. Врач стоматолог-гнатолог проводит тщательную диагностику положения обоих челюстей. Цель работы специалиста заключается в том, чтобы воссоздать физиологичное положение челюстей при жевании и снизить напряжение. Гнатология актуальна не только при гипертонусе, но и при нарушениях прикуса, протезировании и имплантации.

Если пациент испытывает дискомфорт и сильные боли от движения своих челюстей, срочно надо обратиться к гнатологу, чтобы начать терапию. Чтобы выбрать план лечения необходимо провести грамотную диагностику. Необходимо понять, как же снять спазм мышц челюсти, чтобы прийти в нормальное состояние здоровья и самочувствия.

Во время консультации и осмотра специалист-гнатолог наблюдает за пациентом, изучая его позу и уклон головы, характер движения шеи, выражение лица, физиогномику и мимику. Во время беседы с пациентом определяется состояние мышц челюсти во время общения и глотания слюны. Анализируется наличие корнеального рефлекса, устанавливается амплитуда движений нижней челюсти. Кроме того, специалист-гнатолог выясняет есть ли у пациента проблемы с позвоночным столбом.

Кроме всего перечисленного, на специальном диагностическом оборудовании проводятся обследования пациента, ему может назначаться диагностика путем окклюзиограммы чтобы понять типа его прикуса, измерять в динамике и статическом положении. Также может быть показан рентген, ОПТГ, проводится электромиографическое исследование.

Прежде всего, успокойтесь, ни в коем случае не курите и не кушайте в данный момент. Стоит отвлечься на другое занятие. Посмотрите любимую телепередачу, почитайте книгу, помедитируйте. Аккуратно помассируйте область боли, чтобы улучшить циркуляцию крови. Приложите на 10 минут холодный компресс, а потом наоборот теплый компресс. Чередуйте компрессы несколько раз. Увеличьте время для отдыха после работы.

Основной целью ортодонтического лечения является перемещение зубов в более правильное соотношение. Не только из эстетических, но и из функциональных соображений. Еще одна очень важная задача, которую часто не уделяют достаточного внимания, — это необходимость после коррекции прикуса уравновесить мышцы слизистой. Если окклюзионные силы в максимальной интеркуссии будут распределены неравномерно вокруг арки челюсти, скорее всего, произойдет движение зубов, и откат коррекции. Однако сегодня можно точно измерить относительную силу каждого окклюзионного контакта, время окклюзионных контактов и конкретные уровни сокращения мышц, все одновременно.

Функциональность суставной функции и отношение челюстно-нижнечелюстной кости являются такой же частью окклюзии, как и зубы. Следовательно, при возникновении проблем в суставах ВНЧС возникает компенсаторный ответ от жевательной мускулатуры. Чаще всего этот ответ можно измерить с помощью электромиографии (ЭМГ). Поверхностная ЭМГ выявила несколько ключевых фактов о взаимосвязи между мышцами и окклюзией пациента. Сегодня можно регулярно записывать до 8 каналов данных ЭМГ прямо в московской клинике. Интерпретация данных может привести к лучшему пониманию специфического состояния мышц.

Если мышцы сбалансированы, мы знаем, что результат ортодонтического лечения будет оставаться стабильным. Но, если мышцы не находятся в равновесии, стоит вести речь о гиперактивности мышц и о различных состояниях дисбаланса, которые могут существовать в жевательной мускулатуре. Хотя поверхностная ЭМГ — это быстрый, простой и надежный способ записи относительных уровней сокращения мышц в состоянии покоя или функции, он имеет низкую чувствительность к местам окклюзионной силы и времени контактов зубов. Поэтому необходимо комплексно подходить к коррекции прикуса и ортодонт должен советоваться с гнатологом, чтобы избежать гипертонуса мышц и отката коррекции.

Если не лечить гипертонус, это приводит к ряду изменений в других системах ии органах человека, не только зубочелюстной. Проявляются следующие проблемы:

  • боль в шее и плече;
  • боль в мышцах челюсти;
  • постоянные головные боли;
  • жесткость в мышце челюсти;
  • шум в ушах, давление и боль;
  • выскакивание челюсти при открывании и закрывании рта;
  • повышенная чувствительность зубов при приеме пищи;
  • появление головокружения;
  • проблемы со зрением.

Лечение гипертонуса проводится с применением различных препаратов. Чтобы купировать боль, расслабить мышцы используется ботокс, витамины и миорелаксанты инъекционно. Чтобы лечение принесло долговременную пользу, необходим комплексный подход. Требуется исправление прикуса, а также лечение бруксизма, возникающего при гипертонусе. Решением проблемы при болезненных ощущениях в жевательных мышцах занимается врач гнатолог.

Меры профилактики против гипертонуса мышц нижней челюсти помогут избежать заболевания при серьезном подходе. Ведь гораздо легче соблюдать рекомендации стоматологов и гнатологов, чем столкнуться с болезненным спазмом ВНЧС. Профилактика состоит из следующих манипуляций:

  • Обследование у стоматолога раз в полгода.
  • Комплексная и качественная гигиена зубов и полости рта.
  • Лечение зубных заболеваний при первых симптомах – кариес, пародонтит и пр.
  • Коррекция прикуса при патологиях прикуса.
  • Мытье овощей и фруктов перед употреблением.
  • Прививка от столбняка при ранениях, укусах животных и др.
  • Комплекс необходимых прививок.
  • Осторожно открывать рот при употреблении еду и зевании (часто вывихи челюсти происходят при попытках широко зевнуть или откусить крупный кусок пищи).
  • Осторожно употреблять еду твердую по своей природе, не грызть орехи в скорлупе.
  • Стараться избегать выброса кортизола в кровь.

В качестве медикаментозной терапии могут использоваться инъекции стероидами. Врач определяет триггеры сжимания и вводит в зону стероид, который расслабляет мышцу и стабилизирует состояние. По тому же принципу работают инъекции ботоксом. В случае, если такой подход не помогает, пробуют комбинированную терапию. В таком случае вместе с инъекциями ботоксом или стероидами проводят массаж мышц, принимают антидеприссанты. Если же в таком случае не достигнут положительный результат, единственным вариантом остается хирургическое вмешательство. Безусловно, операции несет определенные риски, но часто это безальтернативный вариант. В любом случае решение о хирургии принимает лечащий врач, который испробовал иные методы.

Пациенту важно понять, что заболевания сустава выходят за границы специальности классического стоматолога. Это парафия гнатолога. Но даже гнатолога часто мало для назначения правильного лечения и решения проблемы. Проблема с мышцами челюсти может быть настолько многофакторной, что для диагностики и лечения необходимо будет привлекать дантистов нескольких специальностей – гнатолога, ортодонта, ортопеда. Гнатологи принимают не во всех стоматологиях Москвы, поэтом необходимо будет поискать информацию о врачах данной специальности в интернете или позвонив в клиники по телефону. Запишитесь на прием, дальнейший ваш путь по решению проблемы ложиться на плечи именно гнатолога.

  1. Ирина Герасимовна, 65 лет. У меня после 60-ти лет появились проблемы с мышцами челюсти. Их сводило и это ужасно неудобно. Учитывая что у меня установлен частичный протез, он мог и выпасть. Я обратилась в поликлинику, но там меня осмотрел стоматолог и не нашел проблемы. Поэтому пришлось идти в частную клинику. Дорого, конечно, но терпеть было невмоготу. Врач сказал, что надо делать уколы ботокса. Ботокс в 65 лет, я даже рассмеялась. Но смех смехом, а лечить надо было. Пришлось мне пройти процедуры. Сейчас хорошо себя чувствую. Что я могу сказать? Недешевая услуга, но вариантов нет. В поликлинике вообще ничего не нашли.
  2. Игорь Астахов, 41 год. Увлекаюсь боксом с детства. Времени нет, но раз-другой в месяц хожу побоксировать. Иногда даже с другом спаррингую. И вот после одного удара мне свело челюсть, еле каппу вытянул такая боль была. Приложил лед, вроде бы прошло. Но потом стал замечать, что иногда немного сводит после сна. Мне это категорически не понравилось. Пришел к знакомому дантисту. Вместе с коллегой осмотрели мне рот, отправили на рентген. Ничего. Пришлось еще какую-ту процедуру диагностическую проходить. В общем, оказалось я потянул мышцу. Написали мне массажи, компрессы. Если не пройдет, надо будет делать укол ботоксом. Но пока тьху-тьху все хорошо. Вот такое бывает.
  3. Илона, 37 лет. Я исправляла прикус зубов. Когда уже сняли брекеты и поставили шинку, то начали болеть скулы. Я пошла к своему ортодонту, но та ничего не сказала внятного. Пришлось походить по врачам. Оказалось, когда ставили брекеты не посчитали какой-то окклюзионный баланс и теперь уменя проблема. Мое лечение прикуса закончилось скандалом, а теперь снова хожу с брекетами. Только уже с правильными.

Мы часто не обращаем внимание на проблемы с мышцами челюсти. Иногда не знаем к кому обратиться. Но боль и дискомфорт – свидетельство того, что в организме происходят деструктивные негативные явления. Поэтому при появлении симптомов, которые описаны в нашей статье обязательно обращайтесь к врача. Можете к стоматологу, если не нашли гнатолога. Он проведет базовый осмотр и скажет, что делать дальше. Придерживайтесь плана лечения, и вы избавитесь от проблем с гипертонусом жевательных мышц.

источник

Эстетический облик нижней половины лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. В эстетической медицине проблемы коррекции нижней трети лица сохраняют свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а эстетическим проявлением становится здесь массивная нижняя треть лица.

Диспропорция лица; гипертрофия жевательных мышц; бруксизм; оромандибулярная дистония; миофасциальный болевой синдром; ботулинический токсин типа А

Сойхер Марина Ивановна, к.м.н., врач- стоматолог, глав. врач Центра междисциплинарной стоматологии E-mail: marina-soiher@yandex.ru

Орлова Ольга Ратмировна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ПМГМУ им. И. М. Сеченова, президент МООСБТ E-mail: ororlova@yandex.ru

Мингазова Лениза Рифкатовна, к.м.н., врач- невролог, сотрудник кафедры нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М.Сеченова E-mail: mleniza@mail.ru

Сойхер Михаил Григорьевич, к.м.н., врач- стоматолог, ведущий специалист Центра междисциплинарной стоматологии E-mail: msoiher@yandex.ru

«В человеке все должно быть прекрасно». Сегодня все больше людей стремится к реализации этого принципа в собственной жизни . Практически каждый человек обращает внимание на свою внешность, причем особое значение придает тому, как выглядит его лицо . Неудовлетворенность в данном случае может стать достаточно серьезной проблемой и отразиться как на психосоматическом состоянии (вызвать депрессию, неуверенность, неврозы…), так и на профессиональном статусе, семейных, личностных отношениях.

В эстетической медицине проблемы коррекции нижней трети лица сохраняют свою актуальность, несмотря на накопленный многолетний опыт. Согласно опросу пациентов, основная жалоба, с которой они обращаются, — это диспропорция лица, в частности проблема «квадратного лица». Что подразумевается под выражением «квадратное» (или «трапециевидное») лицо?

В отечественной и зарубежной медицине для краткого ответа на этот вопрос используют такие характеристики, как выступающие углы нижней челюсти, гипертрофия собственно жевательных мышц, видные контуры нижней зоны лица, угловатые контуры лица (prominent mandibular angle, hypertrophy of the masseter, lower facial contour).Контуры и форма нижней половины лица определяются взаиморасположением верхней и нижней челюстей (окклюзионное соотношение),размером и формой нижней челюсти, а также состоянием жевательных мышц.

Нижняя челюсть подвешена в пространстве к неподвижным костям черепа при помощи мышц и связок. Единственной опорой для нее являются жевательные зубы. Именно зубы фиксируют положение челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При изменениях положений зубов и, соответственно, зубных рядов или их утраты изменяется и положение челюсти в пространстве. В большинстве случаев происходит снижение нижней трети лица, дистализация прикуса, с характерными лицевыми проявлениями. Возникают нарушения координации работы жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Зубные ряды, геометрия которых в норме призвана компенсировать сложную биомеханику жевательной функции черепно-челюстной системы, одновременно служат поддержкой мягких тканей лица, что необходимо учитывать при эстетической реабилитации пациентов.

Четыре жевательные мышцы на каждой стороне связаны между собой генетически (происходят из одной жаберной дуги — мандибулярной), морфологически (все они прикрепляются к нижней челюсти, которую двигают при своих сокращениях) и функционально (совершают жевательные движения нижней челюсти, что и определяет их расположение).

М. masseter — жевательная мышца, начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к tuberositas masseterica и к наружной стороне ветви нижней челюсти. Она имеет форму неправильного прямоугольника и состоит из поверхностной части и глубокой части. Самая сильная по создаваемому усилию мышца в организме человека — на коренных зубах она развивает усилие до 72 кг .

М. temporalis — височная мышца, своим широким началом занимает все пространство височной ямки черепа, доходя вверху до linea temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти.

Читайте также:  Гимнастика для скелетных мышц

M. pterygoideus lateralis — латеральная крыловидная мышца, начинается от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, а также к капсуле и к discus articularis височно-нижнечелюстного сустава .

М. pterygoideus medidlis — медиальная крыловидная мышца, берет начало в fossa pterygoidea крыловидного отростка и прикрепляется на медиальной поверхности угла нижней челюсти, симметрично m. masseter, к одноименной бугристости..

М. masseter, m. temporalis и m. pterygoideus medialis при открытом рте притягивают нижнюю челюсть к верхней, иначе говоря — закрывают рот.

При одновременном сокращении обеих мышц pterygoidei laterales нижняя челюсть выдвигается вперед. Обратное движение производят самые задние волокна m. temporalis, идущие почти горизонтально сзади наперед. Если m. pterygoideus lateralis сокращается только на одной стороне, то нижняя челюсть смещается вбок, в сторону, противоположную сокращающейся мышце. M. temporalis дает определенную установку нижней челюсти в процессе речи, обеспечивая тем самым членораздельность последней.

Жевательная мышца, помимо жевательных движений, принимает участие вместе с мимическими мышцами в артикуляции звуков речи, мимике,зевании, глотании. Можно сказать, что данная мышца находится в состоянии «хронического фитнеса». Чрезмерная продолжительная активность жевательных мышц приводит к их гипертрофии, которая характеризуется увеличением силы и мышечной массы (рис. 5).

С функциональным состоянием жевательной мышцы связаны конфигурация нижней трети лица и возможная асимметрия, за которой скрывается сочетание стоматологических и неврологических проблем, требующих детального обследования и адекватного лечения пациента. Некоторые заболевания, например, бруксизм и оромандибулярная дистония, сопровождаются гипертрофией жевательных мышц, которая возникает вследствие их насильственного сокращения, а их эстетическим проявлением становится массивная нижняя треть лица .

Цель исследования — изучить взаимосвязь между состоянием жевательных мышц и эстетическим обликом нижней половины лица; провести оценку эффективности применения препарата ботулинического токсина тип А «Лантокс» с целью снижения гипертонуса и коррекции гипертрофии жевательной мускулатуры под контролем поверхностной электромиографии.

Было обследовано 40 пациентов. Средний возраст — 35 лет. Для того чтобы понять, не обусловлены ли проблемы эстетического характера патологическими процессами зубочелюстной системы, мы проводили cтоматологическое и неврологическое исследование, в которое вошли:

анализ анамнестических данных; клиническое исследование жевательной мускулатуры, мышц шеи и верхнего плечевого пояса, области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);

  • окклюзиограмма, анализ статической и динамической организации окклюзии;
  • ортопантомограмма;
  • томограмма ВНЧС;
  • телерентгенография (ТРГ) боковой поверхности головы с маркерами;
  • фотоанализ (портретных и внутриротовых фотографий);
  • аксиография;
  • функциональный анализ моделей челюстей в артикуляторе;
  • диагностика парафункций с использованием бруксчекеров;
  • электромиография (ЭМГ) жевательных мышц и мышц шеи.

При обследовании пациента обращалось внимание на следующие клинические признаки: положение головы, объем активных движений в шейном отделе позвоночника; выражение лица, состояние лицевой мускулатуры при разговоре, глотании, признаки блефароспазма, оромандибулярной дистонии, асимметрию лица; корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой носа, состояние мышечных валиков в покое и при стискивании зубов; объем активных движений нижней челюсти — расстояние между резцами (в см) при открывании рта, траекторию движения нижней челюсти; мандибулярный рефлекс; объем активных движений мимической мускулатуры, надбровный и орбикулярный рефлексы; симптом Хвостека; чувствительность на лице,слизистой ротовой полости и языке.

Электронейромиограф для челюстно-лицевых исследований и контроля эффективности лечебных меропрятий.

Исследование состояния скелетно-мышечной системы включало в себя: выявление биомеханических нарушений статики — сколиоза, асимметрии плеч, лопаток и других деформаций; выявление «короткой ноги».

При пальпаторном исследовании мы использовали 3-балльную шкалу оценки напряжения и болезненности мышц:

0 баллов — нет напряжения и нет болезненности;

1 балл — легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации;

2 балла — умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации;

3 балла — выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек.

Запись ЭМГ-показателей производилась с использованием электромиографа «Синапсис»(НМФ «Нейротех», г. Таганрог), дополненного специальным программным обеспечением. Инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы производили под контролем электромиографии, с этой целью мы использовали аппарат «Мист» (НМФ «Нейротех», г.Таганрог).

При клиническом исследовании были выделены 2 группы участников:

1-я группа — 30 пациентов, которые страдали бруксизмом: 25 женщины, 5 мужчин;

2-я группа — 10 пациентов с признаками фокальной мышечной дистонии (ведущего синдрома оромандибулярной дистонии): 8 женщин, 2 (двое) мужчин.

Миографический контроль инъекций, тренинг по биологической обратной связи, режим обезболивания.

1-я группа. В стоматологической практике бруксизм определяется как парафункциональная активность жевательных мышц. Описаны следующие парафункции жевательных мышц (располагаются по убывающей частоте): стискивание зубов, движение нижней челюсти вперед или в какую-либо сторону, прокладывание языка между зубами, прикусывание языка и губ, скрип зубами,ритмические движения языка и подчелюстных мышц . Только 10 пациентов из 1-й группы отмечали скрежетание, скрип зубами по ночам. Остальные имели привычку сильно сжимать, стискивать зубы в течение дня в ответ даже на незначительное эмоциональное напряжение. Наследственный фактор (явления бруксизма у ближайших родственников) определялся у всех пациентов этой группы.В анамнезе также отмечались эпизодические боли в лице мышечного генеза (миофасциальный болевой синдром лица), частые головные боли, обусловленные напряжением перикраниальных мышц. Все пациенты жаловались на утомленность жевательных мышц по утрам. При исследовании эстетического облика лица определялась массивная нижняя его треть из-за гипертрофии жевательных мышц, что вызывало немалое беспокойство, особенно у женщин .

Стоматологический статус у пациентов 1-й группы: нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области.

При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов).При пальпации собственно жевательной мышцы у 20 пациентов боль иррадиировала в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние большие коренные зубы, в ухо, лобную область, ВНЧС, шею. У 22 пациентов пальпация в области бугра верхней челюсти резко болезненная.

Также отмечалась болезненность или дискомфорт в области медиальной крыловидной мышцы и двубрюшной мышцы. У всех пациентов наблюдалось напряжение мышц дна полости рта и ограничение подвижности подъязычной кости; у 10 пациентов напряжение и незначительная гипертрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пальпация мышц на противоположной стороне была безболезненной или умеренно болезненной.

У 40% больных возникала болезненность при пальпации латерального полюса головки сустава при ротации с обеих сторон, височно-челюстной связки с обеих сторон. Дискомфорт при пальпации латерального полюса головки сустава в статике с обеих сторон.

У 25% больных наблюдалось ограничение открывания рта из-за боли до 1,5±2,2 см между резцами (в норме — от 4,6 до 5,6 см). Дальнейшее опускание нижней челюсти изза появления резких болей становилось практически невозможным. Отмечалось также ограничение движения нижней челюсти вперед и в сторону.

Только у 20% пациентов при открывании рта появлялись щелканье, хруст. Болевая чувствительность кожи лица, слизистой оболочки полости рта была не изменена.

При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, высокие показатели суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры.

При анализе жевательной пробы отмечается нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания.

2-я группа. Оромандибулярая дистония (ОМД) — гиперкинез с вовлечением мышц периоральной области и жевательной мускулатуры. У пациентов 2-й группы определялись следующие клинические формы ОМД: спазм мышц, закрывающих рот и сжимающих челюсти (дистонический тризм) — у 6 человек; постоянный тризм с боковыми толчкообразными движениями нижней челюсти, бруксизмом и гипертрофией жевательных мышц — у 4 человек. Субъективно все пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на неприятные ощущения, которые описывали как «периодическое движение нижней челюсти», «челюсть уходит в сторону», «не удается найти удобное положение челюсти», «насильственное стискивание зубов», «зубы стучат друг о друга».

При клиническом исследовании жевательных мышц обнаруживались признаки гипертрофии; мышцы плотные, напряженные, с наличием болезненных мышечных уплотнений (миофасциальных триггерных пунктов). Выраженным изменениям подвергается, как правило, собственно жевательная мышца, меньшим — височная и крыловидные. У троих пациентов отмечался асимметричный характер дистонии. Визуально этот феномен проявлялся асимметрией нижней половины лица (объем гипертрофированной собственно жевательной мышцы с одной стороны выражен больше, чем с другой).

Также у всех пациентов 2-й группы определялись субкомпенсированные признаки дистонических феноменов в других зонах: блефароспазм, легкая и умеренная формы цервикальной дистонии, дистонический тремор головы и верхних конечностей, писчий спазм.

Стоматологический статус: у пациентов 2-й группы выявлялось нарушение целостности зубного ряда (отсутствие одного или нескольких зубов), патологическая стираемость зубов, наличие клиновидных дефектов в пришеечной области. При проведении поверхностной электромиографии жевательных мышц и мышц шеи были получены следующие результаты: асимметрия работы височных, жевательных мышц, мышц шеи, торсионное скручивание нижней челюсти, повышение показателей функциональной активности мышц шеи и суммарного биопотенциала исследуемой мускулатуры. При анализе жевательной пробы отмечено нарушение симметричности жевания, частоты, амплитуды, фазности и суммарного биопотенциала жевания.

С терапевтической и эстетической целью всем пациентам проводились инъекции препарата ботулинического токсина типа А (БТА) «Лантокс»(Ланчжоуский институт, Китай). Он вводился в собственно жевательные, височные, медиальную и латеральную крыловидные мышцы. Большие дозы вводились в собственно жевательную мышцу снаружи (5–10 ЕД в одну точку). Для более равномерного распределения препарата по всей мышце его вводят в несколько точек (от 4 до 8), 1–2 инъекции проводятся из полости рта. У пациентов с асимметричной формой дистонии также большие дозы препарата вводились на стороне более объемной мышцы. Средняя суммарная доза БТА («Лантокса») составляла 100 ЕД за одну процедуру.

Анализ клинических данных показал, что у пациентов 10-й группы, страдающих бруксизмом, на 2–10-й день после инъекций исчезло ощущение усталости в жевательных мышцах по утрам, прекратились головные боли. К 14–21-му дню стало заметно снижение массивности нижней половины лица. На этом фоне с успехом были проведены необходимые стоматологические манипуляции.

Экспресс-оценка уровня бруксизма, исследование тонуса лицевых мышц, беспроводные технологии.

За счет ослабления жевательных мышц на некоторое время прекращались явления бруксизма и феномена сжатых челюстей. В течение этого времени пациентам было рекомендовано фиксировать свое внимание на мышцах лица, сознательно расслаблять нижнюю челюсть, размыкать зубные ряды и пытаться сформировать новый двигательный стереотип жевательных мышц (по принципу биологической обратной связи). С этой целью на нижней челюсти применялись разобщающие шины .

У пациентов 2-й группы (ОМД) также уже на 10–12-й день после инъекций нивелировались признаки гиперкинезов за счет ослабления активности жевательных мышц, что значительно улучшило качество жизни пациентов. Исчезли неприятные субъективные ощущения, появилась возможность для проведения стоматологического лечения. У пациентов с асимметричной дистонией восстанавливалась симметричность нижней половины лица.

Проведенное исследование продемонстрировало положительное действие БТА («Лантокс») на функциональное и морфологическое состояние жевательной мускулатуры, а хороший клинический эффект облегчил состояние пациентов и позволил не применять каких-либо медикаментозных препаратов.

Эстетический облик нижней половины лица отражает особенности морфологии зубочелюстной системы и функции жевательных мышц. В эстетической практике необходимо проводить детальный клинический анализ состояния жевательных мышц, особенно у пациентов с массивной нижней половиной лица. Пациенты с повышенной стираемостью зубов и несостоятельностью зубных протезов нуждаются в детальном неврологическом исследовании для исключения бруксизма и оромандибулярной дистонии. Инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы являются методом выбора для данной группы пациентов. Препарат ботулинического токсина типа А («Лантокс») в дозе 100 ЕД на одну процедуру эффективен и безопасен для лечения гиперактивности жевательных мышц в неврологической, стоматологической и эстетической практике.

1.Будылина С.М., Дегтярева В.П. Физиология челюстнолицевой области. — М: Медицина, 2001. — С. 87–156.

2.Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология. Том 1. — М.: Stbook. — 2005. — С. 10–14.

3.Калюжный Д.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М.: Медицина, 1984. — С. 102–114.

4.Карлов В.А. Неврология лица. — М.: Медицина, 1991. — 284 с.

5.Куприянов В., Стовичек Г. Лицо человека. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

6.Мингазова Л.Р. Патогенез и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Материалы клинич. конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». — М.,2002. — С. 54–58.

7.Мингазова Л.Р. Клиникофизиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица // Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005. — 25 с.

8.Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма // Дис…. д-ра мед. наук. — М., 2000. — С. 13–29.

9.Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Лицевые боли мышечной природы: клинико-физиологические особенности и лечение ботулотоксином типа А (диспортом) // Тезисы докладов Российской научнопрактической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». — Нижний Новгород, 2003. — С. 113–115.

10.Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва, 2000. — С. 13–29.

11.Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсин ботулизма типа А) в клинической практике. — М., 2001. — С. 143–147, 161–163.

12.Орлова О.Р., Мингазова Л.Р., Вейн А.М. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. — 2003. — №1. — С. 25–29.

13.Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Росс. стоматологический журнал. — 2002. — № 6. — С. 34–35.

14.Петросов Ю.А., Скорикова Л.А. Профилактика дисфункций ВНЧС устранением парафункций жевательных мышц // Тезисы докладов V Всеросс. съезда стоматол.: Профилактика стоматологических заболеваний. — Новосибирск — М., 1988. — С. 156–157.

15.Al-Ahmad HT, Al-Qudah MA. The treatment of masseter hypertrophy with botulinum toxin type. — A. Saudi Med. J. — 2006. — 27. Р. 397–400.

16.Gurney C.E. Chronic bilateral benign hypertrophy of the masseter muscle //Am. Surg. — 1947. — № 73. — С. 137.

17.Moore A.P., Wood G.D. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A // Br. J. Oral Maxillofac Surg. — 1994. — № 32. — С. 26–28.

18.Sannomiya E., Goncalves M., Masseter muscle hypertrophy // Bras. Dent. J. — 2009. — № 17 (4). — Р. 347–350.

Читайте также:  Боли в мышцах это спид

19.Slavicek R. The masticatory organ: Function and Dysfunction. — Kloster neuburg: Gamma Med. — wiss. Fortbildungs — GmbH, 2006. — Р. 59–90. toxin type A // Saudi Med. J. — 2006. — № 27. — С. 397–400.

Применение электромиографии для анализа техники стрельбы спортсменов высшей квалификации

Современный электромиограф (миограф). Программные и аппаратные средства

БОС-терапия в реабилитации органов тазового дна

источник

Первичная диагностика и лечение миофасциального болевого синдрома лица в условиях амбулаторного стоматологического приема

Болевые синдромы в области лица, обусловленные различными по характеру причинами, являются наиболее сложными в диагностике и лечении на амбулаторном стоматологическом приеме. Данная ситуация связана с ограниченными диагностическими возможностями стоматоло

Болевые синдромы в области лица, обусловленные различными по характеру причинами, являются наиболее сложными в диагностике и лечении на амбулаторном стоматологическом приеме. Данная ситуация связана с ограниченными диагностическими возможностями стоматологических клиник.

Стоматология в последние годы ознаменовалась успехами, связанными с использованием новейших достижений материаловедения и новыми технологиями. Вместе с тем в различные стоматологические клиники все чаще обращаются больные с головными и лицевыми болями, щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), заложенностью ушей, затрудненными движениями нижней челюсти. Это контингент больных, которые ставят сложные диагностические задачи не только перед стоматологами, но и в первую очередь перед невропатологами, отоларингологами, вертебрологами, а иногда и психиатрами [1, 14]. Врач-стоматолог, оказав, с его точки зрения, необходимую помощь пациенту, не всегда имеет возможность выполнить необходимое обследование пациента для выявления причины подобных жалоб. Причины этих болей могут быть связаны с нарушением функции ВНЧС, но чаще всего обусловлены миофасциальным болевым синдромом лица (МФБСЛ), который проявляется изменениями в жевательной мускулатуре и ограничением движений нижней челюсти.

В объяснении этиологического начала дисфункции ВНЧС существует две основные точки зрения. Одни авторы защищают теорию окклюзионного дисбаланса, другие — психофизиологическую. По утверждению первых окклюзионные нарушения являются первопричиной функциональных расстройств в ВНЧС и устранение окклюзионного дисбаланса приводит к излечению или улучшению. Существование групп больных с нормальной окклюзией, имеющих функциональные расстройства, свидетельствуют, что не только нарушение окклюзии может явиться причиной заболевания.

Шварц, введя термин «височно-нижнечелюстной болевой синдром», предположил, что психофизиологическое состояние больного имеет большее значение, чем нарушения окклюзии. По утверждению Laskin данное заявление было первым значительным сдвигом на пути узкой механистической концепции окклюзионной этиологии к психофизиологической теории. Наблюдение Schwartz положило начало первым исследованиям, в результате которых стало возможно в 1969 г. введение психофизиологической теории для объяснения дисфункционального синдрома ВНЧС. Первенство в этом плане принадлежало центру изучения ВНЧС и лицевой боли при университете в Иллинойсе. И хотя их теория довольно значительно отличалась от концепции Schwartz, обе теории не являлись взаимоисключающими. По утверждению Schwartz, спазм жевательной мускулатуры является первичным фактором, ответственным за признаки и симптомы болевого синдрома дисфункции ВНЧС. Мышечный спазм может быть результатом их травмы, мышечного утомления, сверхнапряжения, сверхсокращения. Дальнейший процесс протекает по схеме, приведенной на рис. 1.

Независимо от того, чем вызывается спазм, пациент начинает ощущать боль и ограничение открывания рта, то есть возникает болевая мышечная дисфункция. Развившиеся нарушения являются на данной стадии функциональными. Однако если состояние является постоянным, это может привести к органическим изменениям в зубочелюстной системе, мышцах и ВНЧС. Односторонний спазм одной или нескольких жевательных мышц, особенно латеральной крыловидной, может вызвать легкие изменения в положении челюсти. Это состояние относится к острому нарушению окклюзии. Если ненормальное положение нижней челюсти сохраняется в течение нескольких дней и более, зубочелюстная система может значительно изменяться и аккомодировать к новой позиции. В таких случаях данное несоответствие не видно в положении центральной окклюзии. Однако когда спазм прекращается либо ослабевает и мышцы возвращают нижнюю челюсть к ее первоначальной позиции, пациент ощущает окклюзионную дисгармонию. Изменения в позиции нижней челюсти, сопровождаемые постоянным миоспазмом, могут вызывать анатомические нарушения суставных структур, приводя, в конечном итоге, к дегенеративным изменениям.

Патофизиологическая теория дисфункционального болевого синдрома ВНЧС имеет преимущества, так как объясняет начальные признаки и симптомы, а также показывает, как окклюзионная дисгармония может возникать раньше появления признаков заболевания. Стресс, эмоциональные факторы, тревога и напряжение приводят к мышечной гиперактивности, мышечному спазму, парафункциям и боли [2].

Согласно психофизиологической теории заболевание протекает по схеме, приведенной на рис. 2.

Copland, Kydd, Franks, Berry показывали увеличение активности мышц, связанное со стрессом. Schwartz, Cobin, Ricketts, Berry отмечали, что боль, связанная с мышечным спазмом, появляется гораздо раньше боли, возникшей в самом суставе. Как следствие, микротравмы суставных элементов в результате изменения окклюзии, воспаления, дегенеративных изменений, заднего смещения мыщелка. По существу, обе теории признают, что боль при дисфункции ВНЧС носит миогенный характер. Основным патогенетическим фактором является дискоординация жевательных мышц, спазм.

Публикации в профессиональных стоматологических изданиях за последние несколько лет отражают возрастающий интерес к проблеме болевых синдромов лица, что объясняется значительным количеством таких больных, недостаточной изученностью этого вопроса, необычайным полиморфизмом, трудностями диагностики и лечения и ставят эти заболевания в ряд важных проблем здоровья населения [10].

Предложенные термины: синдром Костена (1934), «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» (Schwartz, 1955), «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица» (Laskin, 1969), «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» (П. М. Егоров и И. С. Карапетян, 1986) отражают основные клинические симптомы: боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе. Костен объяснял развитие болевого синдрома следствием потери зубов и снижения окклюзионной высоты, приводящим к возникновению тупой постоянной боль в околоушной области, в особенности вблизи наружного слухового прохода, распространяющейся на затылочную область и шею, боли во фронтальной группе зубов, ксеростомии, головокружению, головной боли, шуме в ушах, щелканью в ВНЧС. Simons и Travell в 1980 году опубликовали данные о ведущих факторах в механизмах возникновения такого вида нарушения функций жевательной мускулатуры, в которой обнаруживаются болезненные уплотнения с участками гиперчувствительности — мышечные триггерные точки (ТТ) [17]. Авторы выделяют два периода — период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. Основными причинами возникновения болевого синдрома являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки — «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи. Начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру.

Дисфункциональные состояния ВНЧС возникают на фоне нарушений нейромышечного комплекса в результате стрессов, факторов механической перегрузки мышц, парафункций жевательных мышц, аномалии прикуса, ошибок в изготовлении ортодонтических аппаратов, мышечного спазма. Симптомы заболевания появляются внезапно и связаны с нарушением прикуса, болезненностью при жевании, чувством неудобства при смыкании зубов, щелканьем в суставе [12, 13, 16].

Нейромускулярный дисфункциональный синдром характеризуется сильными невралгическими болями артрогенного происхождения, а также болью в мышцах, щелканием в суставе, смещением (девиацией) челюсти в сторону, толчкообразными, зигзагообразными движениями, головными болями, головокружением, шумом в ушах, чувством «пересыпания песка» или прилива крови в ушах, бруксизмом, при этом рентгенологические изменения в суставе отсутствуют.

Мышечный спазм — это основа развития дисфункционального синдрома. Он возникает от чрезмерного растяжения; от сокращения; от утомления мышц. На первом этапе в мышце возникает остаточное напряжение, а затем стабильный локальный гипертонус. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причинами кратковременных болезненных спазмов мышц, например, в челюстной области при зевании или форсированном открывании рта. В других случаях гипертонус приводит к стабильному мышечному напряжению. При длительном фиксированном локальном гипертонусе в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные, воспалительные и т. д. Локальные гипертонусы становятся источником локальных и отраженных болей и превращаются в ТТ. На лице ТТ обнаруживаются чаще в жевательных мышцах, височной, латеральной и медиальной крыловидных мышцах. Окклюзионная дисгармония, патологии периодонта и пародонта способствуют нарушению нервно-мышечной функции и вызывают спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить возможность развития болевого синдрома после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии. Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем приводят к дегенеративным изменениям в одном или в обоих сочленениях. Спастические сокращения латеральной крыловидной мышцы вызывают резкие боли в ВНЧС, в периартикулярных тканях и у мест прикрепления жевательных мышц, асинхронное сокращение которых приводит к атипичным движениям обеих мыщелков в суставных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой первичными рецепторами. Перераспределение мышечно-связочного аппарата, ведущего к дисфункции, может возникнуть в результате чрезмерного открывания рта при зевоте; при крике; при смехе; при гримасах; при пении; при откусывании пищи; при интенсивном кашле, чихании; при бронхоскопии или эндотрахеальном наркозе; при лечении и удалении зубов; при производстве внутриротовых снимков. Во время стоматологических манипуляций массивное воздействие избыточного афферентного потока от слизистой ротовой полости, тканей пародонта и перерастяжение жевательной мускулатуры могут явиться пусковым, провоцирующим моментом в развитии МФБСЛ. С этих позиций вопросы диагностики МФБСЛ, выявления причин его возникновения на амбулаторном стоматологическом приеме в настоящее время приобретают все большее значение, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: обоснование алгоритма диагностики и лечения пациентов с МФБСЛ с позиций патогенеза.

Материал и методы исследования. Для оценки эффективности различных схем терапии МФБСЛ проведено обследование и лечение 114 пациентов с болевыми синдромами лица, сопровождающимися нарушением движений нижней челюсти. Всем пациентам был проведен комплекс клинических и лучевых методов диагностики, включающей рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Все результаты зафиксированы в унифицированной диагностическо-лечебной карте, которая позволила выделить пациентов с МФБСЛ и болевым синдромом, развившимся вследствие дисфункции ВНЧС. Пациентам с дисфункцией ВНЧС, сопровождающейся болевым синдромом, проведен комплекс лечебных мероприятий в зависимости от анатомо-функциональных нарушений [11, 15]. Выбор оптимального метода лечения пациентов с МФБСЛ определялся с учетом характера болевого синдрома, определения возможных причин, его вызвавших, и наличия местных и общих отягощающих факторов. На клинических базах кафедры факультетской хирургической стоматологии и стоматологической имплантации НГМУ за период с сентября 2007 г. по март 2011 г. было проведено лечение 41 пациента с МФБСЛ, что составило 35,9% от общего числа пациентов. Распределение пациентов по половому составу и возрастным группам представлено следующим образом: 8 (19,5%) пациентов составили мужчины и 33 (80,5%) пациента — женщины. По возрасту пациенты были распределены следующим образом: от 19 до 35 лет — 2 (4,8%) пациента, от 35 до 44 — 12 (29,4%), от 44 до 60 лет — 18 (43,9%), старше 60 лет — 9 (21,9%).

Статистическая обработка материала включила определение относительных величин распределения пациентов с МФБСЛ по длительности течения заболевания, причин развития болевого синдрома, наличия патологии ВНЧС, аномалий прикуса, локализации ТТ в жевательных мышцах.

Схема клинического обследования включила выяснение анамнеза заболевания, определение этиологических факторов, выявление жалоб и определение симптомов. При осмотре и пальпации ВНЧС и жевательных мышц определяли объем открывания рта и характер движения нижней челюсти, проводился анализ статической и динамической окклюзии.

Результаты и их обсуждение. В клиническом обследовании ведущими диагностическими критериями явились: болевой синдром в жевательных мышцах, усиливающийся при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти, отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Болевые ощущения были характерными, носили ноющий сжимающий, тянущий, ломящий характер, локализовались в щечной, околоушной, височной, лобной областях, усиливались при жевании и эмоциональном стрессе, иррадиировали в верхнюю и нижнюю челюсти и зубы, небо. Утром ограничение подвижности нижней челюсти было более выражено. У 8 (19,5%) пациентов болевой синдром носил двухсторонний характер.

По длительности течения заболевания сроки варьировали от 2 месяцев у одной пациентки до 8 лет у трех пациентов, в среднем 3–4 года. Возникновение боли после посещения стоматолога отметили 22 (53,6%) пациента: у 8 пациентов боли появились после протезирования, у 7 — после удаления зубов, у 7 пациентов — после лечения зубов. 10 (24,3%) пациентов связывают развитие болевого синдрома с имеющейся патологией ВНЧС, трое (7,3%) — с невралгией тройничного нерва, четверо (9,7%) — с эмоциональным стрессом и двое (4,8%) — с травмой челюстно-лицевой области.

Общесоматический анамнез был отягощен у всех пациентов: у 8 (19,5%) выявлен бруксизм, у 7 (17,0%) — патология щитовидной железы, гипертоническая болезнь у 11 (26,8%), остеохондроз с вовлечением шейного отдела позвоночника зарегистрирован у 25 (60,9%) пациентов. Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов и варьировало от 1 см между режущими краями верхних и нижних резцов до незначительного. Суставные шумы в виде хруста от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялись у 15 пациентов (36,5%), щелчки выявлены у 12 (29,2%) пациентов, которые на основании данных лучевой диагностики составили клиническую группу без внутренних нарушений ВНЧС.

Все пациенты имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостью зубов. Остеоартроз ВНЧС диагностирован у 16 (39,0%) пациентов, у 10 (24,3%) — хронический вывих головок нижней челюсти, у двух (4,8%) — хронический вывих суставного диска ВНЧС.

Проведение пальпации выявило изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности — мышечные ТТ, при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюсти. Очень важно на этапе пальпации жевательных мышц и верификации ТТ определить глубину залегания последних. Чаще всего поражается поверхностная часть жевательной мышцы. Миофасциальные ТТ, локализованные в поверхностной части жевательной мышцы, вызывают боль главным образом в нижней челюсти, в нижних молярах, слизистой оболочке в проекции моляров нижней челюсти, а также в верхней челюсти. При локализации миофасциальных ТТ в области переднего края и верхнего конца поверхностной части мышцы отраженная боль наблюдается в верхних молярах, слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в области жевательной группы зубов и в самой верхней челюсти. Боль в верхней челюсти часто оценивается больными как «синусит». ТТ, локализованные несколько ниже середины брюшка поверхностной части мышцы, вызывают боль в нижних больших коренных зубах и в нижней челюсти. От ТТ, локализованных вдоль прикрепления мышцы к нижней челюсти, боль распространяется в виде дуги через височную область в надбровную часть лба, а также в нижнюю челюсть. ТТ, локализованная в жевательной мышце на уровне угла нижней челюсти, иногда вызывает боль в области ВНЧС. При локализации ТТ в глубокой части жевательной мышцы, покрывающей ветвь нижней челюсти, боль распространяется диффузно в область щеки, куда проецируется и латеральная крыловидная мышца, а иногда в ВНЧС. От ТТ, локализованной в непосредственной близости от прикрепления глубокой части мышцы к заднему участку скуловой дуги, боль отражается в глубокие структуры уха. Кроме того, эта ТТ может вызывать звон в ухе. Широкое раскрывание рта может либо вызывать, либо прекращать звон в ухе. Звон в ухе обычно описывается больными как низкочастотный шум и не связан с глухотой и головокружением центрального происхождения. При локализации ТТ в поверхностной части жевательной мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в ее глубокой части. Удивительно, что больные часто не знают об этом ограничении, если рот открывается достаточно широко, чтобы есть бутерброд. Одностороннее поражение жевательной мышцы при мышечном болевом синдроме приводит к отклонению челюсти в сторону поражения.

Читайте также:  Заболевание двуглавой мышцы плеча

Локализованные в латеральной крыловидной мышце ТТ отражают боль глубоко в ВНЧС и в область верхнечелюстного синуса. Боль всегда связана с функциональными расстройствами этого сустава. Наши наблюдения подтверждают, что ТТ, локализованные в этой мышце, являются основным миофасциальным источником отраженной боли, ощущаемой в области ВНЧС. Интенсивность миофасциальной боли имеет тенденцию усиливаться пропорционально интенсивности жевания. Щелчки и области ВНЧС, которые характерны для внутренних нарушений в суставе, связанных с дислокацией суставного диска, могут возникать в результате дисфункции латеральных крыловидных мышц, хотя ограничение открывания рта больные могут не замечать. Боль, сопровождаемая нарушением окклюзионных взаимоотношений, часто возникает при дисфункции жевательных мышц и особенно латеральной крыловидной мышцы, но аномальная окклюзия сама по себе может быть также результатом нарушений внутри ВНЧС.

При поражении только нижней головки латеральной крыловидной мышцы наблюдается небольшое ограничение открывания рта до 3,5 см между верхними и нижними резцами и уменьшение амплитуды смещения нижней челюсти в противоположную пораженной мышце сторону. Когда больной медленно открывает и закрывает рот, наблюдается отклонение траектории резцов от средней мышцы, она колеблется вперед и назад. Наиболее выражено при таких движениях отклонение нижней челюсти в противоположную от пораженной мышцы сторону. Поражение других жевательных мышц, особенно медиальной крыловидной мышцы, также может вносить свой вклад в эти смещения нижней челюсти. Если во время открывания рта больной скользит кончиком языка по твердому небу назад до его задней границы, функция латеральной крыловидной мышцы практически элиминируется, тем самым это предотвращает смещение суставной головки по суставному бугорку. Если при медленном открывании рта траектория движения резцов приближается к прямой линии, то мышечный дисбаланс вызван главным образом поражением латеральной крыловидной мышцы. Если же эта траектория имеет зигзагообразную форму, то поражены другие мышцы и/или имеются внутренние нарушения в ВНЧС, а латеральная крыловидная мышца в этом случае может быть и не поражена. При проведении диагностического теста в виде вставления языка между коренными зубами на больной стороне часто устраняется боль при сильном стискивании зубов, что указывает на поражение нижней боковой головки латеральной крыловидной мышцы с больной стороны. Латеральная крыловидная мышца (нижняя головка), как правило, всегда вовлекается в миофасциальный или ВНЧС-болевой дисфункциональный синдром [5].

Локализованные в медиальной крыловидной мышце ТТ вызывают отраженную боль в недостаточно четко ограниченных зонах ротовой полости (язык, глотка и твердое небо), в зоне, расположенной ниже и кзади ВНЧС, глубоко в ухе, но которая не отмечается в зубах. Некоторые авторы сообщают о локализации болей, вызванных этими ТТ, в ретромандибулярной и подушной областях, а также в области латеральной крыловидной мышцы, в основании носа и в гортани. По описаниям пациентов боль, вызванная ТТ, локализованными в медиальной крыловидной мышце, носит более диффузный характер, чем боль, вызванная ТТ, расположенной в латеральной крыловидной мышце [3, 4]. Иногда при ТТ, локализованной в медиальной крыловидной мышце, появляется ощущение заполненности в ухе. Для того чтобы мышца, напрягающая небную занавеску, расширила слуховую (евстахиеву) трубу, она должна оттеснить прилегающие к ней медиальную крыловидную мышцу и фасцию в сторону. В состоянии покоя медиальная крыловидная мышца способствует поддерживанию слуховой трубы в закрытом состоянии. Тугие тяжи с миофасциальными ТТ в этой мышце могут блокировать функцию мышцы, напрягающей небную занавеску, и, следовательно, блокировать открывание слуховой трубы, вызывая барогипоакузис (ощущение заполненности в ухе). При обследовании четырех (9,7%) больных с этим симптомом у всех была обнаружена болезненность в медиальной крыловидной мышце. Наиболее характерная локализация ТТ: передние отделы височной мышцы; нижненаружные отделы собственно жевательной мышцы, медиальная крыловидная мышца у места прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

На уровне амбулаторного стоматологического приема доступным методом диагностики на сегодняшний день при МФБСЛ является рентгенологическое исследование. Лечебные учреждения стоматологического профиля в основном располагают аппаратами для проведения панорамной томографии зубов, позволяющей оценить характер межчелюстных контактов, равномерность смыкания зубов справа и слева; на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения); наличие протезов и качества их исполнения; общее состояние тканей пародонта; наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных заболеваний, опухолевых процессов и т. д.); состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений. Проведение рентгенографии ВНЧС в стандартных укладках ограничено вследствие их редкого выполнения в общесоматических поликлиниках и отсутствия необходимой аппаратуры в стоматологических учреждениях.

Выполнение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии проводилось в целях диагностики патологии ВНЧС, а также по направлению невролога. Анализ данных компьютерной томографии позволил диагностировать остеоартроз ВНЧС у 16 (39,0%) пациентов, проявляющийся в виде субхондрального остеосклероза головок нижней челюсти, формирования остеофитов. Магнитно-резонансная томография позволила уточнить анатомо-функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС: у двух (7,1%) пациентов суставной диск при открывании рта деформировался в виде сжатия. Кроме того, по рекомендации невролога проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника.

Анализ причин, вызвавших развитие МФБСЛ и способствующих его развитию и прогрессированию, позволил установить, что у пяти пациентов причиной явилась травма и бруксизм, не связанный с патологией зубочелюстной системы. Причины увеличения количества пациентов с МФБСЛ обусловлены как возрастающими психоэмоциональными нагрузками, ответом на эмоциональный стресс стискиванием зубов, так и нарушениям окклюзионных взаимоотношений при аномалиях прикуса и потере зубов. Окклюзионная дисгармония, патологии периодонта и пародонта нарушает нервно-мышечную функцию и вызывает спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения не только способствуют возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Следует отметить возможность развития болевого синдрома после зубного протезирования, когда функция жевательных мышц не успевает адаптироваться к непривычной окклюзии. Изменения окклюзии могут вызвать минимальные нарушения в ВНЧС, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих со­членениях. Дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей — МФБСЛ [7, 15]. Во время стоматологических манипуляций массивное воздействие избыточного афферентного потока от слизистой ротовой полости, ткани пародонта, перерастяжение жевательной мускулатуры могут явиться пусковым, провоцирующим фактором в развитии МФБСЛ. С этих позиций вопросы диагностики МФБСЛ, выявления причин его возникновения на амбулаторном стоматологическом приеме в настоящее время приобретают все большее значение [5, 6].

На основании клинического опыта нами была предпринята попытка создания плана ведения больных в соответствии с требованием страховой медицины о необходимости формулирования и обозначения диагноза по МКБ-10, относящим мышечную болевую дисфункцию к синдрому болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена) (К07.60) (табл. 1–3) [11].

Проведенное комплексное лечение пациентов основывалось на устранении возможных причинных факторов и воздействии на патогенетические механизмы формирования болевого синдрома: санация полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, шиновая терапия. Особое значение придавали нормализации окклюзионных взаимоотношений. При снижении интенсивности болевого синдрома проводили рациональное протезирование.

Учитывая, что вследствие длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации, в мышце возникает остаточное напряжение, приводящее к формированию локальных мышечных уплотнений, при этом межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения, развивается асептическое воспаление. Миогеллоидные узелки являются источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы.

С целью купирования болевого синдрома и развивающегося в мышцах асептического воспаления, возникающего вследствие каскада метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающегося образованием медиаторов отека и воспаления, целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства. При выборе препарата следует учесть возможность его применения не только системно, но и локально на область уплотненного участка мышц. Применение препаратов данной группы следует проводить с учетом их фармакологических свойств, токсичности, выраженности противовоспалительной активности. При наличии факторов риска, таких как пожилой возраст, сопутствующая патология, препаратами выбора, несомненно, являются ингибиторы циклооксигеназы-2. Данной категории пациентов лечение проводили с использованием Найза в среднетерапевтической дозировке — 200 мг в сутки, учитывая его анальгетическую и противовоспалительную активность. Найз в форме геля наносят на спазмированные мышцы 4 раза в сутки в сочетании с компрессами 25% раствора димексида и 2% раствора лидокаина для уменьшения тонуса мышц.

Для уменьшения тонуса жевательных мышц проводилось назначение миорелаксантов (Мидокалм, Сирдалуд), блокад двигательных ветвей тройничного нерва 2% раствором лидокаина по Егорову. Для улучшения метаболизма мышцы и профилактики дегенеративно-дистрофических процессов применяли Актовегин в течение месяца также в сочетании с местным применением мази или крема в области мышц для улучшения их метаболизма. Витамины группы В использовали с целью уменьшения выраженной боли в острый период в виде инъекций, сочетая с никотиновой кислотой, для улучшения метаболизма периферических нервов в период стихания болевого синдрома переходили на пероральные формы (Нейромультивит, Мильгамма). Положительный эффект с целью коррекции эмоциональной составляющей болевого синдрома дало использование препаратов Афобазол, Грандаксин, Гелариум, Феварин [8].

Локальная терапия включала физиолечение: ультрафонофорез геля ибупрофена или 1% гидрокортизоновой мази, диадинамотерапия, флюктуоризация, КВЧ-терапия на область спазмированной мышцы.

Выводы. Методы функционального анализа состояния жевательных мышц при МФСБЛ, такие как электромио­графия, электрофизиологическое исследование периферической и центральной нервной системы, являются регистрирующими и подтверждающими клиническую симптоматику, но требуют наличия соответствующего оборудования и специалистов. Стоматологи в настоящее время могут провести коррекцию имеющейся патологии зубочелюстной системы, исключить ее как причинный фактор влияния на болевой синдром. Комплексная диагностика и планирование лечения требуют участия не только стоматологов, но и неврологов, специалистов по лучевой и функциональной диагностике, психологов и терапевтов-интернистов.

  1. Беглярова М. А. Вторичный миофасциальный болевой синдром при невралгии тройничного нерва. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
  2. Брега И. Н. Артрография височно-нижнечелюстного сустава. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1998. 25 с.
  3. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М.: Медицина, 1990. 256 с.
  4. Егоров П. М., Карапетян И. С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина, 1986. 130 с.
  5. Козлов Д. Л., Вязьмин А. Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Сибирский медицинский журнал. 2007. № 4. С. 5–7.
  6. Мингазова Л. Р. Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
  7. Михайлов М. К., Хитров В. Ю., Силантьева Е. Н. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром при шейном остеохондрозе. Казань: Изд-во рекламного агенства «Чара». 1997. 128 с.
  8. Мицкевич И. И. Медико-психологические аспекты диагностики и лечения больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 1996. № 3–4. С. 13–18.
  9. Орлова О. Р., Мингазова Л. Р., Вейн A. M. Миофасциальный болевой синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. 2003, № 1. С. 26.
  10. Орлова О. Р., Мингазова Л. Р., Соколова М. О., Вейн A. M. Миофасциальный болевой синдром лица: патогенез и комплексное лечение с применением миофункционального трейнера и антидепрессанта Феварина (флувоксамина) // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». Нижний Новгород, 2003. С. 112–113.
  11. Планы ведения больных. Стоматология / Под ред. Атькова О. Ю., Каменских В. М., Бесякова В. Р. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 201–209.
  12. Петров Е. А. Комплексное лечение больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и остеохондрозом позвоночника: автореф. дис… канд. мед. наук. Иркутск, 2003, 24 с.
  13. Пузин М. Н., Вязьмин А. Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М.: Медицина, 2002. 160 с.
  14. Силантьева Е. Н. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром у больных с шейным остеохондрозом: автореф. дис… канд. мед. наук. Казань, 1995, 24 с.
  15. Хитров В. Ю., Силантьева Е. Н. Комплексное лечение миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области при шейном остеохондрозе: Учебное пособие для врачей. Казань: «Прайд», 2007. 16 с.
  16. Thilander B., Rubio G., Pena L., de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an ep >И. Н. Брега*,кандидат медицинских наук
    А. В. Адоньева*,кандидат медицинских наук, доцент
    Б. М. Доронин*,доктор медицинских наук, профессор
    П. Г. Сысолятин*,доктор медицинских наук, профессор
    Н. Г. Воропай**,кандидат медицинских наук

*НГМУ, **Новосибирский городской неврологический центр «Сибнейромед», Новосибирск

источник