Меню Рубрики

Голосовые складки приводят в движение внутренние мышцы гортани

Мышцы гортани, mm. laryngis, поперечно-полосатые; их можно разделить на две группы.

  1. Мышцы, функция которых обусловливает движение всей гортани в целом.
  2. Собственные мышцы гортани, определяющие движение отдельных хрящей гортани.

К первой группе мышц относят поверхностные мышцы шеи (срединная группа), которые по своему положению в отношении подъязычной кости могут быть разделены на над- и подподъязычные. Они изменяют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани, так как последняя при помощи щитоподъязычной мембраны связана с подъязычной костью.

Вторая группа мышц, залегающих между хрящами гортани, определяет две основные функции хрящей: а) функцию клапанного аппарата – изменение положения надгортанника при акте глотания и акте дыхания и б) функцию голосового аппарата – главным образом изменение положения щитовидного и черпаловидных хрящей, что изменяет отношение натянутых между ними голосовых связок.
Положение надгортанника изменяют следующие мышцы.

Рис. 579. Мышцы гортани, mm. laryngis; вид сзади. (Правая пластинка щитовидного хряща разрезана и оттянута.)Рис. 578. Мышцы гортани, mm. laryngis; вид справа. (Правая пластинка щитовидного хряща удалена.)

  1. Черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus (см. рис. 578, 579), слабовыраженная; начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идет косо и, перекрещиваясь на задней поверхности черпаловидных хрящей с одноименной мышцей противоположной стороны, следует к верхушке черпаловидного хряща другой стороны. Далее, направляясь кпереди, вплетается в боковые края надгортанника.
    Будучи покрыта слизистой оболочкой, она образует черпалонадгортанные складки, plicae aryepiglotticae, ограничивающие с боков вход в гортань.
    Нижняя часть этой мышцы на протяжении от мышечного отростка до верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны описывается как косая черпаловидная мышца, m. аrуtenoideus obliquus.
    Сокращаясь, m. aryepiglotticus суживает вход в гортань и оттягивает назад и книзу надгортанный хрящ, закрывая таким образом вход в гортань при акте глотания.
  2. Щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus (см. рис. 578), тонкая, слабая; начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и, направляясь вверх и кзади, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. Сокращаясь, поднимает надгортанник и тем самым открывает при акте дыхания и речи вход в гортань; поэтому ее еще называют расширителем преддверия гортани.
    Голосовой аппарат, glottis, включает ряд мышц, которые по функциональному признаку можно разделить на четыре группы: мышцы, суживающие голосовую щель, расширяющие голосовую щель, напрягающие голосовые связки и расслабляющие голосовые связки.

Мышцы, суживающие голосовую щель.

Мышцы, расширяющие голосовую щель. Задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoarytenoideus posterior (см. рис. 578, 579, 580), парная; начинается от задней поверхности перстневидного хряща и, направляясь косо вверх и латерально, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца вращает черпаловидныи хрящ так, что голосовые отростки обоих черпаловидных хрящей, а значит, и прикрепляющиеся к ним голосовые связки удаляются одна от другой и при этом голосовая щель расширяется. Иногда встречается непостоянная рожково-перстневидная мышца, m. ceratocricoideus, являющаяся частью задней перстнечерпаловидной мышцы и прикрепляющаяся к заднему краю нижних рогов щитовидного хряща.

Мышцы, напрягающие голосовые связки. Перстнещитовидная мышца, m. cricothyroideus (см. рис. 577, 579, 582), парная, располагается на переднебоковой поверхности гортани, по бокам от средней линии. Начинается от дуги перстневидного хряща и, направляясь косо вверх и латерально, прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща, достигая нижнего рога. В мышце различают прямую часть, pars recta, которая отделяется у нижнего щитовидного бугорка от косой части, pars obliqua, расположенной кзади и идущей почти горизонтально. Мышца наклоняет щитовидный хрящ кпереди, в результате чего он отделяется от черпаловидного хряща и голосовые связки напрягаются.

Мышцы, расслабляющие голосовые связки.

  1. Щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, располагается горизонтально в переднезаднем направлении, прилегая к внутренней поверхности щитовидного хряща (см. рис. 581, 582).
    Наружная часть мышцы начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща по бокам от средней линии и, направляясь кзади, прикрепляется к переднелатеральной поверхности черпаловидного хряща в области дугообразного гребешка и треугольной ямки.
  2. Голосовая мышца, m. vocalis (см. рис. 581), располагается кнутри от щиточерпаловидной мышцы, трехгранная, вдается в просвет гортани, залегает в толще голосовой связки, plica vocalis.
    Мышца начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща вблизи угла, направляется кзади и прикрепляется к голосовому отростку и продолговатой ямке черпаловидного хряща.
    М. thyroarytenoideus, сокращаясь, ослабляет натяжение голосовых связок и отчасти суживает голосовую щель.

В толще складки преддверия гортани имеется слаборазвитая мышца, натянутая от внутренней поверхности щитовидного хряща к черпаловидному. Сокращаясь, она изменяет натяжение складки преддверия.

источник

21 декабря 2018, 12:18 0 409

В человеческом организме существует особый тип мускулатуры — мышцы гортани. Известны два типа мышечной структуры горла: внутренние и наружные. Наружные элементы прикрепляют внешнюю часть щитовидного хряща и подъязычную кость с грудной клеткой. Они участвуют в поднятии и опускании гортани. Работа внутренних мышц обеспечивает движения гортанного хряща в разных направлениях.

  • мышечные расширители связок;
  • суживатели складок;
  • мышцы, натягивающие голосовые структуры.

Расширитель — это задняя перстневидная мышца. При любом сжатии мышечных отростков черпаловидных хрящей именно она растягивает голосовую щель.

В процессе сужения участвует задняя перстнечерпаловидная мышца, она используется и в дыхательном рефлексе. Голосовой отросточек черпаловидного хряща выворачивается внутрь, при этом мышечный отросток всегда смещается вперед, что обеспечивает их сближение. Щиточерпаловидная мускулатура крепится во внутреннем сегменте щитовидного хряща. Ее пучки расположены назад и вверх. К мышцам, согласно интернет-энциклопедии «Википедия», напря­гающим складки слизистой гортани, относятся две:

Такая мускулатура называется гортанно-скелетной. Это наружные мышцы шеи, которые прикрепляются к скелету и взаимодействуют с гортанью посредством движения вниз и вверх. Мышцы находятся спереди возле гортани и объединяют внешнюю поверхность подъязычной кости и щиткообразный хрящ. В нее входит щитоподъязычная и грудино-щитовидная парные мускулы. Они участвуют в поднятии и опускании гортани, а также в защитной функции.

Основные группы мышц гортани:

Мускулатура участвует в опускании и поднятии надгортанного хряща. Это происходит за счет работы черпаловидного и щитонадгортанного мускула. Внутренняя структура смыкает ложные складки над голосовыми связками. Если на голосовых складках возникают воспалительные или других деструктивные процессы, они формируют ложный голос.

Гортанная полость имеет форму трубки. Ее коническая структура расширяется кверху и низу, образуя в среднем отделении узкую часть. Гортань ограничена надгортанным хрящом, по бокам имеются черпалонадгортанные складки, а сзади — черпаловидные хрящи. Между ними и слизистой глотки расположены карманы грушевидной формы. Накопление слюны в этих полостях говорит о дисбалансе пищевода. Отделы гортани можно разделить на следующие структуры:

  1. Верхний отдел. Располагается при входе в полость до преддверия.
  2. Средний отдел. Находится на уровне голосовых связок.
  3. Нижний отдел. Образует подсвязочное пространство между голосовыми складками.

Носоглотка и гортань образуют общую слизистую. Она имеет рыхлую поверхность, которая также есть на слизистой языка. Голосовые складки и надгортанный хрящ покрыты многослойным эпителием. При болезнях разного типа в нижнем гортанном отделе может развиваться отек, что вызывает трудность глотания и удушье.

Хрящи и связки гортани синхронизированные и слаженно приводят друг друга в подвижное состояние. Перстнечерпаловидный и черпаловидный хрящи крепятся к основанию перстневидного. Существуют такие виды гортанных связок:

Орган имеет важные функции в организме человека. Устройство гортани и работа голосовых связок обеспечивает усиление голоса посредством резонирования звуковых волн о ее стенки. Для профессиональных певцов важно расслабленное состояние гортанного хряща без поднятий вниз и вверх при фонации. Она обеспечивает прохождение воздушного столба от носоглотки к трахее, контролируя количество воздуха. Защитная функция органа не дает проникновению мелких частиц в нижние дыхательные пути, вызывая рефлекс кашля. Иннервация гортани возникает при взаимодействии верхнего гортанного нерва.

При медленном питье гортанные мышцы рефлекторно выравнивают дыхание и восстанавливают сердечный ритм.

Недуги могут быть вызваны многими факторами, но самыми распространенными являются вирусные, бактериальные, грибковые поражения, а также папилломы. При ангине и фарингите возникает боль в задней стенке глотки, першение, выделение характерной слизи. Ларингит проявляется воспалением слизистой гортани. У больного не смыкаются голосовые связки, вследствие чего возникает дисфония, афония и боль в области глотки. При такой симптоматике врач назначает противовирусные лекарства широкого спектра действия. В редких случаях развивается вирус папилломы человека — ВПЧ.

При пережитом стрессовом состоянии или других психоэмоциональных аффектах, может возникать спазм нервов, что вызывает гортанный комок. При этом болят внутренние и внешние группы мышц, напряжены нервы, возникает дискомфорт при глотании и пении. Симптомы могут длиться месяцами. Гортань расслабляют массажными упражнениями и седативными лекарствами под наблюдением врача.

источник

Мышцы гортани, приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми складками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому в зависимости от функции они могут быть разделены на следующие группы: 1) констрикторы (суживающие полость гортани или голосовую щель); 2) дилататоры (расширяющие полость и голосовую щель); 3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок. Некоторые мышцы могут быть отнесены и той и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани.

К констрикторам относятся:

    1) латеральная перстнечерпаловидная мышца, m. cricoaryteno />

рис 4 (вид сзади): 1 — язычок; 2 — небная миндалина; 3 — корень языка; 4 — надгортанный хрящ; 5 — боковая складка слизистой оболочки; 6 — черпалонадгортанная мышца; 7 — поперечная черпаловидная мышца; 8 — щитовидный хрящ; 9 — перстневидный хрящ; 10 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 11 — перепончатая стенка трахеи.

  • 3) поперечная черпаловидная мышца (рис 4), m. arytenoideustransverses, — непарная, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой; при своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;
  • 4) косые черпаловидные мышцы, mm. arytenoideiobliqui, представляют собой пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transverses и под острым углом перекрещиваются друг с другом; как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus; mm. arytenoideiobliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани; m. aruepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

    1) задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoaryteno >

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых складок, относятся:

    1) перстнещитовидная мышца,m. cricothyro />

рис 5 (фронтальный разрез): 1 — язычок; 2 — корень языка; 3-5 — подбородочно-язычная мышца; 4 — надгортанный хрящ; 6 — подъязычно-надгортанная связка; 7 — черпалонадгортанная связка; 8 — преддверная складка; 9 — желудочек гортани; 10 — голосовая складка; 11 — щитовидный хрящ; 12 — перстнещитовидная связка; 13 — перстнещитовидный хрящ; 14 — трахея; 15 — дугообразные трахейные хрящи; 16 — пищевод.

Полость гортани, cavitaslaringis, открывается отверстием — входом в гортань, adituslaringis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plicainterarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, — plicaearyepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки гортани, recessuspiriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и к низу — расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверие гортани, vestibulumlaryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название складки преддверия, plicavestibularis; в толще последней заложена lig. vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди — дорсальная поверхность надгортанника, сзади — верхние части черпаловидных хрящей и plicainterarytenoidea, с боков — парная эластичная перепонка, протягивающаяся от plicavestibularis до plicaaryepiglottica и называемая фиброзно-эластичной мембраной гортани, membranafibroelasticalaryngis. Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани — собственно голосовой аппарат. Он ограничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка — это уже упомянутая парная plicavestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, rimavestibuli. Нижняя складка, голосовая, plicavocalis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig. vocale, голосовую мышцу, m. vocalis. Углубление между plicavestibularis и plicavocalis носит название желудочка гортани, ventriculuslaryngis.

рис 6 (вид сзади): 1 — зерновидный хрящ; 2 — щитоподъязычная связка; 3 — щитоподъязычная перепонка; 4 — преддверие гортани; 5 — складка преддверия; 6 — черпаловидный хрящ; 7 — голосовая складка; 8 — перстнещитовидный сустав; 9 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 10 — перстневидный хрящ; 11 — трахея.

Между обеими plicavocales образуется сагитально расположенная голосовая щель, rimaglottidis. Щель эта — самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими складками и называемый межперепончатой частью, parsintermembranacea, и задний, меньший, расположенный между голосовыми отростками, processusvocales, черпаловидных хрящей, — межхрящевая часть, parsintercartilaginea.

Нижний расширенный отдел гортани, cavitasinfraglottica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гортань является функциональным центром верхних дыхательных путей, тонко реагирующим на незначительные нарушения ее иннервации, эндокринные дисфункции, различного рода психогенные факторы и профессиональные и бытовые вредности.

В данной статье мы остановимся на тех патологических состояниях гортани, при которых наиболее рельефно проявляются те или иные нейромускулярные расстройства ее.

Читайте также:  Упражнения для лицевых мышц от морщин

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки, которые могут возникать при самых разных причинах — местных воспалительных и неопластических процессах, эндокринных дисфункциях, вторичных осложнениях ряда общих инфекционных заболеваний, неврозах и истерии.

Гиперестезия и парестезия гортани в подавляющем большинстве случаев возникает при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и ее лимфоидного аппарата, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях и кризах спинной сухотки. Как правило, такие изменения чувствительности слизистой оболочки гортани сопровождаются аналогичными симптомами со стороны гортаноглотки и трахеи. Признаком гиперестезии гортани является повышенная чувствительность указанных анатомических образований к самым разнообразным факторам, которые в норме не вызывают никаких неприятных ощущений. К этим признакам относятся боль, зуд, першение, вызываемые как факторами, поступающими извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, нищей), так и изнутри, при попадании этих факторов через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и ЖКТ. К внешним факторам могут относиться сухой или влажный, горячий или холодный воздух, ничтожное содержание в нем частиц дыма или паров различных летучих веществ, ряд ароматических соединений и мн. др. Раздражение этими веществами провоцирует мучительный сухой кашель. К эндогенным факторам, наряду с веществами, растворенными в лимфе и крови, относится и слизь, выделяемая слизистыми железами верхних дыхательных путей и содержащая антигеноподобные вещества, поступившие в нее из крови и лимфы, что особенно характерно для приступов бронхиальной астмы.

Парестезии гортани характеризуются возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений в гортани, возникающих не только и не столько от воздействия каких-либо веществ, а чаще «генуинно», спонтанно в виде комка в горле, ощущения стеноза или, напротив, — «свободной трубы», т. е. «ощущения, при котором нет ощущения» прохождения воздуха по верхних дыхательных путям. Чаще всего такие парестезии возникают у истероидных личностей или при некоторых психических заболеваниях. Дискомфорт, ощущение тугоподвижности и объективные затруднения при фонации, а также отмеченные выше парестезии отмечаются при вторичном амилоидозе гортани, возникающем как осложнение туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессах в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием или недостаточной проводимостью верхнегортанного нерва, например при давлении на него опухоли или при его ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Параличи и парезы гортани относятся к нейромускулярным заболеваниям этого органа. Они могут возникать как в результате органических поражений двигательных нервов, иннервирующих внутренние мышцы гортани, так и носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Параличи и парезы гортани делятся на миогенные, нейрогепные и психогенные. Миогенные или миопатические параличи гортани, зависящие только от патологических изменений в мышцах, наблюдаются весьма редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки и др.

Миопатические парезы, как правило, двусторонние, поражающие только мышцы, приводящие голосовые складки. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений мускулатуры гортани парез mm. vocales стоит на первом месте по частоте возникновения. При этом парезе во время фонации между голосовыми складками образуется овальная щель. Такая форма щели возникает потому, что сохраняют свою функцию те приводящие мышцы, которые при фонации сближают голосовые отростки черпаловидных хрящей, в результате чего сближаются задние концы голосовых складок, в то время как голосовые мышцы из-за своей дряблости в этом процессе участия не принимают.

Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. При попытке форсировать голос возникает феномен «продувания» гортани, заключающийся в излишнем расходовании запаса находящегося в легких воздуха на фонацию. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.

При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении и тем самым перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонировать остается зияющей, от чего симптом «продувания» гортани становится особенно выраженным, голос утрачивает звучность, и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.

При параличе единственной непарной мышцы — поперечной черпаловидной мышцы — во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохряняется просвет в виде небольшого равнобедренного треугольника на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича является наиболее благоприятной как для голосовой, так и для дыхательной функции гортани.

При параличе голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации возникает картина, отдаленно напоминающая песочные часы и представляющая собой комбинацию вариантов.

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникает их несмыкание и флотирование свободных краев, голос при этом становится дребезжащим, утрачивает свою тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе соответствующая голосовая складка занимает срединное положение за счет тяги приводящих мышц; при двустороннем параличе этой мышцы возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение.

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения, и фонация при этом практически невозможна, дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.

Нейрогенные параличи внутренних мышц гортани делятся на периферические, обусловленные поражением соответствующих двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.

Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражение блуждающего нерва, в частности их ветвями — возвратными нервами. Последние, как известно, иннервируют все внутренние мышцы гортани за исключением передних перстнечерпаловидных мышц, натягивающих голосовую щель и отводящих голосовые складки. Значительная протяженность возвратных нервов, их непосредственный контакт с многими анатомическими образованиями, могущими подвергаться влиянию различных патологических состояний и хирургическим вмешательствам, обратный их ход из грудной полости в гортань — все это отрицательно сказывается на их защищенности, что увеличивает риск их повреждения. Причинами этих повреждений могут быть: для левого возвратного нерва — аневризма дуги аорты, которую этот нерв огибает, плевральные спайки на верхушке правого легкого (для правого нерва), экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфатических узлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфоадениты шейных лимфатических узлов (для обоих нервов).

Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлениях алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом и др. Иногда возвратный нерв повреждается при струмэктомии.

При параличе возвратного нерва сначала перестают функционировать задние перстнечерпаловидные мышцы, отводящие голосовые складки и расширяющие голосовую щель (опасность острой дыхательной обструкции гортани н асфиксии), затем через некоторое время обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, и лишь после этого голосовые складки (при одностороннем поражении нерва — одна складка) занимают трупное положение — промежуточное между полным приведением и крайним отведением.

Такая последовательность выключения из работы внутренних мышц гортани, наблюдаемая при поражении одного или обоих возвратных нервов и известная как закон Розенбаха — Семона, имеет важное клиническое значение, поскольку при одновременном поражении обоих возвратных нервов возникающее сначала приведение голосовых складок приводит к резкому нарушению дыхания, нередко требующему экстренной трахеотомии. При одностороннем параличе возвратного нерва голосовая складка сначала занимает срединное положение, оставаясь неподвижной. При фонации к ней примыкает здоровая складка, и голос звучит относительно удовлетворительно. Дыхание при этом остается свободным в покое и при небольших физических нагрузках. С распространением патологического процесса на приводящие мышцы голосовая складка отходит от средней линии, на ней появляется вогнутость и затем она принимает трупное положение. Возникает охриплость голоса. Лишь позже, через несколько месяцев, когда появляется компенсаторная гипераддукция здоровой складки и она начинает при фонации плотно прилегать к неподвижной складке, голос приобретает обычное звучание, однако вокальная функция при этом практически невозможна.

Симптомы при остром двустороннем параличе возвратных нервов типичны: больной сидит неподвижно на кровати, опершись руками о ее край, на лице — выражение крайнего испуга, дыхание редкое стридорозное, надключичные ямки и надчревная область на вдохе западают, при выдохе выпячиваются, губы цианотичны, пульс частый. Малейшее физическое усилие приводит к резкому ухудшению состояния больного. Лишь потом, когда голосовые складки принимают трупное положение, а это происходит не ранее чем через 2-3 дня и между ними образуется щель, не превышающая 3 мм, дыхательная функция несколько улучшается, однако физическая нагрузка по-прежнему вызывает явления общей гипоксии.

Центральные параличи гортани обусловлены бульбарными ядерными и надъядерными проводниковыми поражениями и могут возникать при разнообразных заболеваниях и поражениях головного мозга.

Бульбарные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульварном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы и соматотопически организованных корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва являются двусторонними из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными путями до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Указанные корковые параличи вызываются кровоизлияниями, инфарктными размягчениями, опухолями, возникающими в корково-бульбарных проводящих путях и соответствующих моторных зонах коры головного мозга, обеспечивающих произвольные движения внутренних мышц гортани.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Синдромальные параличи гортани возникают обычно при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Мак-Ардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии и др.

Миастеничсские синдромы напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения и обусловленные органическими поражениями головного мозга, желез внутренней секреции, а также нарушением углеводного и минерального обменов. Несмотря на то, что в последних случаях иногда наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерина, галантамина, физостигмина и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.

Миастенический синдром Ламберта — Итона возникает при бронхогенной карциноме, поражении щитовидной железы и характеризуется значительным нарушением выхода ацетилхолина из везикул в пресинаптическом отделе, хотя количество этого медиатора в многочисленных везикулах даже избыточно. Синдром чаще встречается у мужчин после 40 лет и может предшествовать развитию основного заболевания. Признаками этого синдрома являются мышечная слабость и атрофия мышц, снижение или выпадение глубоких рефлексов, патологическая утомляемость, преимущественно ног, реже рук. Группы мышц, иннервируемые черепными нервами, страдают реже, однако при их вовлечении в патологический процесс могут наблюдаться те или иные парезы и параличи, в том числе экстраокулярных и интраларингеальных мышц. В последнем случае речь становится тихой и невнятной из-за слабости артикуляционного аппарата. Попутно следует заметить, что многие «необъяснимые» случаи гиперакузии возникают именно из-за миастенического поражения мышц барабанной полости.

Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, отчетливо выявляется при электронно-микроскопическом исследовании: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос у таких больных обычно ослаблен, громкая речь или крик не удаются или возможны только на непродолжительное время.

Синдром Мак-Ардла возникает при наследственном гликогенозе (болезни Гирке) — заболевании, определяемом своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению обратимых процессов гликогенолиза и гликогенеза с одновременным нарушением белкового и липидного обменов. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические прошения начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость, миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко — слабость гладкой мускулатуры. Синдром обусловлен дефицитом фосфорилазы в мышечной ткани, вследствие чего задерживается расщепление гликогена, который в избыточном количестве накапливается в мышцах.

Этот вид заболевания двигательной системы характеризуется нарушением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом ее состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечно-полосатой мускулатуре, но может иметь место в гладкой мускулатуре. Примером такого явления может служить симптом тонического зрачка, входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание проявляется в возрасте 20-30 лет вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, умеренным гипекотропизмом. Симптом тонического зрачка характеризуется тем, что его расширение или сужение после перемены освещения держится необычайно длительно.

Миотония произвольной мускулатуры в чистом виде наблюдается при особом заболевании, носящем название врожденной миотонии, или болезни Томсена. Заболевание является разновидностью наследственной миопатии с аутосомным типом наследования. При этом заболевании каких-либо морфологических изменений в ЦНС и периферической нервной системе не находят. В патогенезе этого вида миотонии имеют значение нарушение проницаемости клеточных мембран, изменение ионного и медиаторного обмена в звене «кальций — тропонин — актомиозин», а также повышенная чувствительность тканей к ацетилхолину и калию. Заболевание начинается обычно в школьном возрасте, иногда первые признаки его проявляются сразу же после рождения, а к 4-5 мес появляются признаки гипертрофии мышц. Течение медленное, прогрессирующее в первые годы с последующей стабилизацией; нередко впервые диагностируется во время прохождения военно-врачебной комиссии при поступлении на военную службу.

Читайте также:  Упражнения для лобково копчиковым мышцам мужчинам

Основным симптомом феномена миотонии является нарушение движений, заключающееся а том, что после сильного сокращения мышц последующее расслабление их затруднено, но при неоднократном повторении данного движения оно становится все более и более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение, на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; в последних случаях возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Признаки заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физических нагрузках и психическом напряжении.

Объективно определяют гипертрофию мышц, больные имеют атлетическое телосложение (симптом Геркулеса), однако сила мышц относительно их объема снижена.

Функциональные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах, истерии, неврастении, травматическом неврозе. Основным признаком функционального паралича гортани является «мнимая» афония, при которой голос при смехе, кашле, плаче остается звучным, разговорная речь же становится возможной только шепотом. Функциональный паралич гортани чаще наблюдается у женщин и возникает как проявление истерического припадка или сильного эмоционального стресса. Нередко афония, возникающая при остром ларингите у невротика, продолжается в виде функциональной афонии длительно и после исчезновения всех проявлений воспаления, что следует учитывать практическим врачам. В этих случаях больного необходимо направлять к психотерапевту. Функциональная афония, внезапно возникнув, так же внезапно может исчезнуть. Обычно это происходит после крепкого продолжительного сна, бурного переживания какого-либо радостного события, внезапного испуга. Чувствительность слизистой оболочки глотки и гортани при функциональной афонии, как правило, снижена, равно как и у большинства лиц с истероидным складом психики.

источник

Гортань является функциональным центром ВДП, тонко реагирующим на незначительные нарушения ее иннервации, эндокринные дисфункции, различного рода психогенные факторы и профессиональные и бытовые вредности. В данном разделе мы остановимся на тех патологических состояниях гортани, при которых наиболее рельефно проявляются ее нервно-мышечные расстройства.

К этим дисфункциям относятся гиперестезия, парестезия и гипестезия слизистой оболочки, которые могут возникать по самым разным причинам: местные воспалительные и неопластические процессы, эндокринные дисфункции, вторичные осложнения ряда общих инфекционных заболеваний, неврозы (в том числе истерия).

Гиперестезия и парестезия гортани в подавляющем большинстве случаев возникают при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки и ее лимфоидного аппарата, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях и кризах спинной сухотки. Как правило, такие изменения чувствительности слизистой оболочки сопровождаются аналогичными симптомами со стороны гортаноглотки и трахеи. Симптомом гиперестезии является повышенная чувствительность указанных анатомических образований к разнообразным факторам, в норме не вызывающим неприятных ощущений. Это боль, зуд, першение, вызываемые факторами, поступающими как извне (с вдыхаемым воздухом, напитками, пищей), так и изнутри, при попадании их через слизистую оболочку ВДП и пищеварительного тракта. К внешним факторам могут относиться сухой или влажный, горячий или холодный воздух, ничтожное содержание в нем частиц дыма или паров летучих веществ, ряд ароматических соединений. Раздражение этими веществами провоцирует мучительный сухой кашель. К эндогенным факторам, наряду с веществами, растворенными в лимфе крови, относится и слизь, выделяемая слизистыми железами ВДП и содержащая антигеноподобные вещества, поступившие в нее из крови и лимфы, что особенно характерно для приступов бронхиальной астмы.

Парестезии гортани характеризуются возникновением нетипичных, отличающихся от боли или зуда ощущений, появляющихся не только при воздействии внешних раздражителей, но и спонтанно в виде комка в горле, ощущения сдавления или, напротив, отсутствием ощущения прохождения воздуха по гортани. Чаще всего такие парестезии возникают у истероидных личностей или при некоторых психических заболеваниях. Дискомфорт, ощущение тугоподвижности и объективные затруднения при фонации, а также парестезии отмечаются при вторичном амилоидозе гортани [50] , возникающем как осложнение туберкулеза легких, бронхоэктатической болезни и других хронических гнойных и специфических процессов в организме.

Гипестезия и анестезия гортани встречаются редко и связаны с прерыванием верхнегортанного нерва или недостаточной его проводимостью, например при давлении опухоли или при ранении. Чаще эти расстройства чувствительности возникают при поражении ядра этого нерва или его надъядерных проводящих путей и соответствующих чувствительных корковых зон.

Они относятся к нервно-мышечной патологии и могут как возникать в результате органических поражений двигательных нервов, иннервирующих внутренние мышцы гортани, так и носить функциональный характер при различных нервно-психических расстройствах.

Этиология. Параличи и парезы гортани делятся на миогенные, нейрогенные и психогенные. Миогенные, или миопатические, параличи гортани, зависящие только от патологических изменений в мышцах, наблюдаются весьма редко и могут быть обусловлены некоторыми гельминтозами (трихинеллез), инфекционными заболеваниями (туберкулез, брюшной тиф), а также банальным хроническим воспалением, врожденной миопатией, переутомлением в результате голосовой нагрузки и др.

Они, как правило, носят двусторонний характер, поражают только мышцы, приводящие в движение голосовые складки. Это поражение может сочетаться со слабостью других мышц, например дыхательных (диафрагма, межреберные мышцы). Среди миопатических поражений мускулатуры гортани на первом месте по частоте возникновения стоит парез mm. vocales. При нем во время фонации между голосовыми складками образуется овальная щель. Такая форма щели возникает потому, что сохраняют свою функцию те приводящие мышцы, которые при фонации сближают голосовые отростки черпаловидных хрящей, в результате чего сближаются задние концы голосовых складок, в то время как голосовые мышцы из-за своей дряблости в этом процессе участия не принимают (рис. 20.20, 1).

Миопатический парез голосовых мышц проявляется охриплостью и слабостью голоса с потерей его индивидуальной тембровой окраски. Попытка форсировать голос сопровождается феноменом «продувания гортани», заключающемся в излишнем расходовании на фонацию запаса находящегося в легких воздуха. При разговоре больные вынуждены чаще, чем обычно, прерывать свою речь для нового вдоха.

При изолированном двустороннем параличе латеральных перстнечерпаловидных мышц голосовая щель приобретает форму неправильного ромба (2). В норме эти мышцы смыкают голосовые складки по средней линии на всем их протяжении и тем перекрывают просвет гортани. При их параличе голосовая щель при попытке фонации остается зияющей, от чего феномен «продувания гортани» становится особенно выраженным, голос утрачивает звучность и больные из-за значительного расходования легочного воздуха вынуждены переходить на шепотную речь.

Рис. 20.20. Эндоскопическая картина при различных вариантах паралича внутренних мышц гортани (по Lacroix P., 1906):

1 – паралич внутренних щиточерпаловидных мышц (фонация); 2 – паралич боковых перстнечерпаловидных мышц (фонация); 3 – паралич черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 4 – паралич щиточерпаловидных и черпало-черпаловидной мышцы (фонация); 5 – паралич перстнечерпаловидных мышц (фонация); 6 – правосторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы (вдох); 7 – двусторонний паралич задних перстнечерпаловидных мышц (вдох); 8 – паралич приводящих мышц гортани (фонация)

При параличе единственной непарной мышцы – поперечной черпаловидной мышцы (m. arytenoideus transversus) – во время фонации в заднем отрезке голосовой щели сохраняется просвет в форме небольшого равнобедренного треугольника (3) на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей, в то время как остальные части голосовых складок полностью смыкаются. Эта форма паралича в наименьшей степени нарушает голосовую и дыхательную функции гортани.

Паралич голосовых мышц и поперечной черпаловидной мышцы при фонации сопровождается картиной, отдаленно напоминающей песочные часы (4), она представляет собой комбинацию вариантов 1 и 3.

При параличе отдельных волокон задних перстнечерпаловидных мышц, обеспечивающих при фонации натяжение голосовых складок, возникает их несмыкание и флотирование свободных краев (5), голос становится дребезжащим, утрачивает свою тембровую окраску и возможность интонировать высокие звуки. Этот феномен хорошо определяется при стробоскопии гортани.

При одностороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы, являющейся единственной парной мышцей, расширяющей голосовую щель, на вдохе пораженная голосовая складка занимает срединное положение (6) за счет тяги приводящих мышц; при двустороннем параличе этой мышцы возникает обструкция голосовой щели в результате того, что обе голосовые складки занимают срединное положение (7).

При параличе всех аддукторов гортани голосовые складки под влиянием тяги задних перстнечерпаловидных мышц занимают положение крайнего отведения (8) – и фонация становится практически невозможной, при этом дыхательные экскурсии голосовых складок отсутствуют.

Нейрогенные параличи внутренних мышц гортани

Их делят на периферические, обусловленные поражением двигательных нервов, и центральные, возникающие при поражении бульбарных ядер этих нервов, вышестоящих проводящих путей и центров.

Периферические нейрогенные параличи внутренних мышц гортани обусловлены поражением блуждающих нервов, в частности их ветвями – возвратными нервами. Последние иннервируют все внутренние мышцы гортани за исключением передних перстнечерпаловидных мышц, натягивающих голосовую щель и отводящих голосовые складки. Значительная протяженность возвратных нервов, их непосредственный контакт со многими анатомическими образованиями, подвергающимися влиянию различных патологических состояний и хирургическим вмешательствам, их обратный ход из грудной полости в гортань – все это отрицательно сказывается на их защищенности и увеличивает риск повреждения. Причинами повреждения могут быть: для левого возвратного нерва – аневризма дуги аорты, которую этот нерв огибает; для правого нерва – плевральные спайки на верхушке правого легкого; для обоих нервов – экссудативные и рубцовые процессы в перикарде и плевре, опухоли и гиперплазия лимфоузлов средостения, опухоли пищевода, зоб, рак щитовидной железы, опухоли и лимфаденит шейных лимфоузлов.

Невриты возвратного нерва могут развиваться вследствие интоксикации при ряде инфекционных заболеваний (дифтерия, тифы) и отравлении алкоголем, никотином, мышьяком, свинцом и др. Иногда возвратный нерв повреждается при струмэктомии.

При параличе возвратного нерва сначала перестают функционировать задние перстнечерпаловидные мышцы, отводящие голосовые складки и расширяющие голосовую щель (опасность острой дыхательной обструкции гортани и асфиксии), затем через некоторое время обездвиживаются и другие внутренние мышцы гортани, и лишь после этого голосовые складки (при одностороннем поражении нерва – одна складка) занимают трупное положение – промежуточное между полным приведением и крайним отведением (рис. 20.21, 1).

Такая последовательность выключения из работы внутренних мышц гортани, наблюдаемая при поражении одного или обоих возвратных нервов и известная как закон Розенбаха – Семона, имеет большое клиническое значение, поскольку при одновременном поражении обоих возвратных нервов возникающее сначала приведение голосовых складок резко нарушает дыхание, что нередко требует экстренной трахеотомии. При одностороннем параличе возвратного нерва голосовая складка сначала занимает срединное положение (2), оставаясь неподвижной. При фонации к ней примыкает здоровая складка – и голос звучит относительно удовлетворительно. Дыхание при этом остается свободным в покое и при небольших физических нагрузках. При распространении патологического процесса на приводящие мышцы, голосовая складка отходит от средней линии, на ней появляется вогнутость (3) и затем она принимает трупное положение. Возникает охриплость голоса. Лишь через несколько месяцев, когда появляется компенсаторная гипераддукция здоровой складки (4) и складка начинает при фонации плотно прилегать к неподвижной складке, голос приобретает обычное звучание, однако вокальные упражнения при этом практически невозможны. На рис. 28 и 29 (см. цветную вклейку) приведены фотографии эндоскопической картины гортани при одностороннем поражении возвратного нерва.

Рис. 20.21. Динамика при одностороннем и двустороннем параличе возвратных нервов (по Lacroix P., 1906):

1 – хронический двусторонний паралич (трупное положение голосовых складок); 2 – свежий случай паралича левого возвратного нерва (вдох); 3 – тот же случай через 1 сутки (вдох); 4 – паралич левого возвратного нерва – стадия гипераддукции здоровой (правой) голосовой складки (компенсация; фонация)

Клиническая картина при остром двустороннем параличе возвратных нервов типична: больной сидит неподвижно на кровати, опершись руками о ее край, на лице выражение крайнего испуга, дыхание редкое стридорозное, надключичные ямки и надчревная область на вдохе западают, при выдохе выпячиваются, губы цианотичны, пульс частый. Малейшее физическое усилие приводит к резкому ухудшению состояния больного. Лишь потом, когда голосовые складки принимают трупное положение (не ранее чем через 2–3 дня) и между ними образуется щель не более 3 мм, дыхательная функция несколько улучшается, однако физическая нагрузка по-прежнему вызывает явления общей гипоксии.

Центральные параличи гортани

Они обусловлены бульбарными ядерными и надъядерными проводниковыми поражениями и могут возникать при разнообразных заболеваниях и поражениях головного мозга.

Бульварные параличи гортани возникают при прогрессирующей мышечной атрофии, множественном склерозе сосудов головного мозга, сирингомиелии, спинной сухотке, прогрессивном бульбарном параличе, кровоизлияниях, опухолях и гуммах продолговатого мозга и других заболеваниях, связанных с поражением ядерных образований ствола головного мозга, а также корковых центров пирамидной системы [51] и соматотопически организованных корково-бульбарных проводящих путей. В последнем случае органические корковые параличи блуждающего нерва являются двусторонними из-за неполного перекреста, совершаемого этими нервными трактами до вступления их в ядра соответствующих двигательных нервов. Указанные корковые параличи вызываются кровоизлияниями, инфарктными размягчениями, опухолями, возникающими в кортико-бульбарных проводящих путях и соответствующих моторных зонах коры головного мозга, обеспечивающих произвольные движения внутренних мышц гортани.

Синдромальные параличи гортани

Эти параличи обычно возникают при различных миопатических синдромах, при врожденной гипоплазии нервно-мышечных синапсов, синдроме Макардла, спастических параличах, при некоторых формах миотонии.

Миастенические синдромы по своим признакам напоминают классическую форму миастении. Они обусловлены патологическим состоянием нервно-мышечного синапса, т. е. нарушением передачи возбуждения с нервного волокна на холинергические структуры мышцы. От этого состояния следует отличать миастеноподобные состояния, не связанные с нарушением синаптической передачи нервного возбуждения и обусловленные органическим поражением головного мозга, желез внутренней секреции, а также патологией углеводного и минерального обмена. Несмотря на то, что в последних случаях иногда наблюдают положительный эффект от введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин, физостигмин и др.), этот факт не свидетельствует об истинной миастении, при которой введение этих препаратов дает значительный, хотя и временный, положительный эффект.

Читайте также:  Упражнения для ленивая мышца

Миастенический синдром Ламберта – Итона возникает при бронхогенной карциноме, поражении щитовидной железы и характеризуется значительным нарушением выхода ацетилхолина из везикул в пресинаптическом отделе двигательного нервного волокна, хотя количество этого медиатора в многочисленных везикулах даже избыточно. Синдром чаще встречается у мужчин после 40 лет и может предшествовать развитию основного заболевания. Синдром проявляется мышечной слабостью и атрофией мышц, снижением или выпадением глубоких рефлексов, патологической утомляемостью ног, реже – рук. Группы мышц, иннервируемые черепными нервами, страдают реже, однако при их вовлечении в патологический процесс могут наблюдаться парезы и параличи, в том числе экстраокулярных и интраларингеальных мышц. В последнем случае речь становится тихой и невнятной из-за слабости артикуляционного аппарата. Попутно следует заметить, что многие «необъяснимые» случаи гиперакузии возникают именно из-за миастенического поражения мышц барабанной полости.

Врожденная аплазия нервно-мышечного синапса, проявляющаяся миастеническим синдромом, подтверждается электронно-микроскопическим исследованием: синапсы в таких случаях напоминают синапсы эмбриональных мышц. Клинически отмечается выраженная гипотония мышц, нередко снижены или выпадают сухожильные рефлексы. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Применение прозерина или галантамина дает положительный эффект. Голос у таких больных обычно ослаблен, громкая речь или крик не удаются или возможны на непродолжительное время.

Синдром Макардла возникает при наследственном гликогенозе (болезни Гирке) – заболевании, вызванном своеобразным расстройством углеводного обмена, ведущим к нарушению процессов гликогенолиза и гликогенеза с одновременным нарушением белкового и липидного обмена. Заболевание врожденное, крайне редкое. Клинические проявления начинаются уже в детстве и выражаются в том, что после незначительной физической нагрузки возникают боль в мышцах, их быстрое утомление и слабость, миоглобинурия, поздняя мышечная дистрофия, сердечная недостаточность, нередко – слабость гладкой мускулатуры. Синдром обусловлен дефицитом фосфорилазы в мышечной ткани, вследствие чего задерживается расщепление гликогена, который в избыточном количестве накапливается в мышцах.

Этот вид нарушений характеризуется поражением сократительной функции мускулатуры, выражающимся в особом состоянии, при котором сократившаяся мышца с трудом возвращается в состояние расслабления. Явление это чаще наблюдается в поперечнополосатой мускулатуре, но может иметь место и в гладкой мускулатуре. Примером может служить симптом тонического зрачка (СТЗ), входящий в синдром Эди, обусловленный селективной дегенерацией ганглиев задних корешков спинного мозга и ресничного ганглия. Заболевание проявляется в возрасте 20–30 лет вялой реакцией зрачка на свет и темноту, снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов. Симптом тонического зрачка характеризуется тем, что его расширение или сужение после перемены освещения держится необычайно длительно.

Миотония произвольной мускулатуры в чистом виде наблюдается при особом заболевании, носящем название врожденной миотонии, или болезни Томсена. Заболевание является разновидностью наследственной миопатии с аутосомным типом наследования. При этом заболевании морфологических изменений в центральной и периферической нервной системе не находят. В патогенезе этого вида миотонии имеют значение нарушение проницаемости клеточных мембран, изменение ионного и медиаторного обмена в звене «кальций – тропонин – актомиозин», а также повышенная чувствительность тканей к ацетилхолину и калию. Заболевание обычно начинается в школьном возрасте, иногда первые признаки болезни проявляются сразу же после рождения, а к 4–5 месяцам возникает гипертрофия мышц. Течение медленное, прогрессирующее в первые годы с последующей стабилизацией. Нередко впервые диагностируется во время прохождения военно-врачебной комиссии при поступлении на военную службу.

Основным симптомом феномена миотонии является нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц последующее их расслабление затруднено, но при неоднократном повторении данного движения оно становится все более свободным и, наконец, нормальным. После непродолжительного покоя феномен миотонии повторяется с прежней выраженностью. Миотонические явления могут распространяться на мышцы лица, на котором в этом случае сохраняется неадекватно долго какое-либо выражение, на жевательные и глотательные мышцы и внутренние мышцы гортани; при этом возникают затруднения при жевании, глотании и фонации. Жевательные движения становятся медленными, глотание осуществляется с трудом, а внезапный резкий крик приводит к пролонгированному закрытию голосовой щели, которая медленно раскрывается лишь через несколько секунд. Проявления заболевания усиливаются при охлаждении тела или его отдельных частей, при физической нагрузке и психическом напряжении. Объективно определяют гипертрофию мышц, больные имеют атлетическое телосложение (симптом Геркулеса), однако сила мышц относительно их объема снижена.

Функциональные параличи гортани

Они возникают при нервно-психических расстройствах, истерии, неврастении, травматическом неврозе. Основным признаком является «мнимая афония», при которой голос при смехе, кашле, плаче остается звучным, а разговорная речь становится возможной только шепотом. Функциональный паралич гортани чаще наблюдается у женщин и возникает как проявление истерического припадка или сильного эмоционального стресса. Нередко афония, возникающая при остром ларингите у невротика, продолжается функциональной афонией длительное время и после исчезновения всех проявлений воспаления, что следует учитывать практическим врачам. В этих случаях больного необходимо направить к психотерапевту. Функциональная афония, внезапно возникнув, так же внезапно может исчезнуть. Обычно это происходит после крепкого продолжительного сна, бурного переживания какого-либо радостного события, внезапного испуга. Чувствительность слизистой оболочки глотки и гортани при функциональной афонии как правило, снижена, равно как и у большинства лиц с истероидным складом психики.

Лечение описанных заболеваний определяется их природой; каждое из них требует тщательной диагностики, порой на уровне генетических методов исследования, комплексных биохимических методов, исследований метаболических процессов и т. д. Лишь после точного распознавания болезни, основанного на установлении ее этиологии и патогенеза, пациент адресуется к соответствующему специалисту или к ряду специалистов. Что касается нарушений функций гортани, то лечение при них носит симптоматический характер.

источник

Мышцы гортани разделяются на наружные (гортанно-скелетные) и внутренние (собственно гортанные).

Наружные мышцы гортани соединяют наружную поверхность щитовидного хряща с подъязычной костью и грудиной. К ним относятся грудино-щитовидная (т. sternothyroideus) и щитоподъязычная (m. thyrohyoideus) парные мышцы. Они поднимают и опускают гортань.

В движении гортани (опосредованно через подъязычную кость) участвуют челюстно-подъязычная (т. ото-hyoideus), грудино-подъязычная (т. sternohyoideus), шилоподъязычная (т. stylohyoideus), двубрюшная (т. digastricus) мышцы. Частично в движении гортани принимает участие и нижний сжиматель глотки.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели. Различают расширители и суживатели голосовой щели.

Расширителем является парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus). Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади. Это приводит к тому, что голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками отходят в стороны латерально, в результате чего голосовая щель расширяется. Таким образом, эта мышца участвует в акте дыхания.

К суживателям голосовой щели относятся следующие мышцы:
1) латеральная перстнечерпаловидная (m. cricoarytaenoideus lat.) идет от боковой поверхности перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она тянет мышечные отростки вперед, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые складки сближаются и голосовая щель суживается; смыкание голосовых складок происходит в передних двух третях;
2) поперечная межчерпаловидная мышца (m. arytenoudeus transversus) располагается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Эта непарная мышца, сокращаясь, притягивает черпаловидные хрящи друг к другу, суживая при этом голосовую щель преимущественно в задней ее трети. Обе мышцы играют основную роль в закрывании голосовой щели;
3) черпаловидная косая мышца (m. arytenoideus obliquus) парная, лежит сзади поперечной межчерпаловидной мышцы, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, прикрепляется к верхушке другого, при этом мышцы перекрещиваются друг с другом под острым углом. Эти мышцы подкрепляют функцию поперечной межчерпаловидной мышцы;
4) перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus s. anticus) прикрепляется снаружи одним концом к нижнему краю щитовидного хряща, другим — к верхнему краю дуги перстневидного. При сокращении эта мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед и напрягает (натягивает) голосовые складки. У профессиональных певцов она обычно гипертрофирована (Н.П. Симановский назвал эту мышцу музыкальной);
5) голосовая мышца (m. vocalis), заложенная в голосовой складке, является внутренней частью щиточерпаловидной мышцы. Голосовая мышца имеет сложное строение: ее волокна идут в горизонтальном, вертикальном, косом направлениях. Сокращение отдельных участков голосовой мышцы изменяет ее форму, упругость и натяжение в целом, что имеет большое значение в голосообразовании.

К внутренним мышцам гортани относятся также мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник. Опускание надгортанника осуществляется парной черпалонадгортанной мышцей (m. aryepiglotticus), заложенной в одноименной складке. Поднимает надгортанник щитонадгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus).

В толще складок преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricularis). Считают, что эта мышца служит для смыкания вестибулярных складок над голосовыми складками; при нарушении подвижности голосовых складок она участвует в образовании ложного голоса.

По клинико-анатомическим признакам гортань разделяют на три отдела (этажа): 1) верхний — преддверие гортани (vestibulum laiyngis) — постирается от входа в гортань до складок преддверия (plicae vestibularis); 2) средний соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель; 3) нижний представляет собой подголосовую полость, или подскладочное пространство, и располагается между голосовыми складками и трахеей.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы: сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпало-видных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок (между ними и стенками глотки) располагаются грушевидные карманы (recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах в виде небольшого «озерца» свидетельствует о нарушении проходимости пищевода. Грушевидные карманы и углубления (valleculae) между языком и язычной поверхностью надгортанника — частое место внедрения инородных тел (рыбные кости и др.).

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы — многорядным мерцательным эпителием. В некоторых отделах гортани под слизистой оболочкой имеется слой рыхлой клетчатки (язычная поверхность надгортанника, складки преддверия, черпаловидные хрящи, подскладочное пространство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания (стеноз) и глотания (дисфагия).

Между складками преддверия и голосовыми складками находится желудочек гортани (ventriculus laryngis). В подслизистой основе желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой носит название «гортанная ангина».

В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: первая — гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок, вторая — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок, третья — нижний этаж гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, третья зона — фонаторную (голосовую) функцию.

Кровоснабжение гортани происходит за счет верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior), являющейся ветвью наружной сонной артерии, и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inf.) — ветвью щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeae sup et med.). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngea inf.).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам (сопутствующие артериям) во внутреннюю яремную вену.
Иннервация гортани осуществляется двумя ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв (п. laryngeus sup.) является смешанным нервом. Он отходит от нижнего узла блуждающего нерва (gangl. inferius s. gangl. nodosum п. vagi), идет вниз и, не доходя до подъязычной кости, делится на две ветви: а) наружную (г. externus), которая является двигательной ветвью и иннервирует единственную мышцу гортани — переднюю перстнещитовидную, и нижний сжиматель глотки; б) внутреннюю (г. internus), которая проникает в просвет гортани через отверстие в щитоподъязычной мембране и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани.

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inf. s. п. laryngeus reccurens п. vagi) иннервирует все мышцы гортани, кроме передней перстнещитовидной мышцы. Правый и левый возвратные гортанные нервы отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне.

Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в месте его пересечения с подключичной артерией, огибает ее и поднимается к гортани рядом с боковой стенкой трахеи; левый — отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и, ложась в желобок между пищеводом и трахеей, поднимается к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви трахее и пищеводу. Сдавление и повреждение этих нервов вызывают нарушения подвижности голосовых складок, что ведет к изменению дыхания и голосообразования. Это может произойти при патологических процессах в грудной полости (аневризма аорты, увеличение сердца, опухоли верхушки легкого, средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических узлов и др.), при операции (струмэктомии), различных травматических повреждениях в области шеи и в грудной полости.

Чаще всего возникают односторонние поражения — правого или левого гортанного нерва — с характерной ларингоскопической картиной: половина гортани неподвижна (или ограничена в подвижности), голосовая щель при этом приобретает форму прямоугольного треугольника. Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола (truncus sympathicus).

источник