Меню Рубрики

Заболевания мышцы передней брюшной стенки

Повреждения живота делятся на закрытые и откры­тые.

Закрытые повреждения могут быть с поврежде­нием и без повреждения внутренних органов.

Откры­тые повреждения могут быть непроникающими и про­никающими.

Повреждения живота могут сопровождаться трав­матическим шоком, острой кровопотерей, развитием перитонита.

Ушиб брюшной стенки

Симптомы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Когда пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается при перемене положения тела, напряжения мышц живота (больному в постели предлагают поднять голову). При сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой пальпации болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить с большой осторожностью только при незначительных травмах на основании перечисленных симптомов.

Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.

Неотложная помощь:

1.Наложить пузырь со льдом на место травмы.

2. Провести госпитализацию на носилках в положе­нии лежа на спине в хирургическое отделение для клинического наблюдения и исключения закрытой травмы органов брюшной полости.

Разрыв мышц передней брюшной стенки

Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев, при котором определяется дефект в мышце. Гематома может быть ограниченной, если она формируется в пределах влагалища прямых мышц живота, или разлитой, без четких границ, когда она распространяется по задней поверхности брюшной стенки и предбрюшинной клетчатке.

Неожиданные сильные боли в животе. Обычно боли нарастают постепенно. Чаще всего гематомы возникают в нижних отделах живота. Боли внизу живота могут быть симметричными, локализуясь по обе стороны от средней линии, так как гематома иногда отслаивает брюшину от прямой мышцы. Выше отслойка брюшины , боли локализуются с той же стороны. Помимо этого возможны потеря аппетита, тошнота и рвота. При интенсивных кровотечениях могут наблюдаться симптомы геморрагического шока.

При объективном обследовании часто выявляются небольшая лихорадка, тахикардия и локальная болезненность. Симптомы раздражение мышц передней брюшной стенки.

При расположении гематомы выше полукружной линии опухолевидные образования и болезненность бывают только с одной стороны. Симметричность этих проявлений гематомы наблюдается при ее расположении в области, нижних отделов прямой, мышцы.

Слабо выраженный лейкоцитоз и низкий гематокрит являются характерными данными лабораторных исследований.

С целью подтверждения диагноза можно произвести пункцию опухолевидного образования. Однако даже при наличии в пунктате крови нельзя исключить внутрибрюшное кровотечение.

Лечение гематомы прямой мышцы живота заключается в хирургической эвакуации гематомы и перевязке кровоточащего сосуда. Небольшие, четко ограниченные гематомы можно лечить, назначая анальгетики и постельный режим. Однако кровотечение может быть профузным и опасным для жизни, особенно если оно возникает в области нижних отделов прямой мышцы; в этих случаях хирургическая операция производится по жизненным показаниям.

Когда гематома возникает после операции, следует осмотреть влагалище прямой мышцы через операционный разрез. При этом может быть выявлено либо диффузное кровотечение из мышцы, либо организованный сгусток. Жидкую кровь следует удалить и отыскать кровоточащие сосуды, которые необходимо перевязать. Брюшину не следует

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов

Различают повреждения полых органов (кишечник, желудок) , паренхиматозных органов (печень, селезен­ка, поджелудочная железа) и кровеносных сосудов.

Симптомы, указывающие на внутреннее кровотечение и наиболее характерные для повреждения паренхиматозных органов:

1. Слабый, частый, прогрессивно падающий пульс.

3. Беспокойство, зевота, мучительная жажда.

4. Появление приглушения в отлогих частях живота, перемещающегося при -перемене положения тела.

5. Нередко появление легкого раздражения брюшины в виде некоторого защитного напряжения мышц брюшного пресса при умеренно вздутом животе.

Симптомы,характерные дляповреждения полых органов (желудочно-кишечного тракта):

1. Более или менее выраженное напряжение брюшной стенки.

2. Тимпанит на фоне печеночной тупости и рентгенологически — явления пневмоперитонеума (симптом, абсолютно решающий).

3) Частый пульс — при нормальной еще температуре.

4) Тошнота, повторные рвоты и далее все явления быстро развивающегося перитонита.

Неотложная помощь:

1. Наложить пузырь со льдом на живот.

2. Уложить пострадавшего на носилки горизонталь­но с валиком под колени.

3. Госпитализировать в хирургическое отделение.

4. Следить за артериальным давлением, пульсом.

5. Решить вопрос о профилактике столбняка.

Примечание. Обезболивание не проводить. Пить нельзя!

При наличии травматического шока применить за­кись азота с кислородом 1:1 или 1:2.

ввести внутри­венно полиглюкин до 500 мл и внутримышечно 2 мл кордиамина.

При кровотечении ввести 10% раствор кальция хло­рида 10 мл внутривенно.

Непроникающее ранение живота

Неотложная помощь:

1. Обработать вокруг раны раствором антисептика.

2. Наложить на рану асептическую повязку.

3. Наложить пузырь со льдом на повязку.

4. Уложить пострадавшего на носилки горизонталь­но на спину.

5. Госпитализировать в хирургическое отделение.

6. Решить вопрос о профилактике столбняка.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 748 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

БРЮШНАЯ СТЕНКА — кожно-мышечно-апоневротическое образование, ограничивающее брюшную полость спереди, сзади и с боков.

Мышечная основа заднего и передне-боковых отделов Б. с. состоит из двух симметричных мышечных зачатков (миотомов), которые развиваются и растут кпереди и, сливаясь по средней линии, образуют брюшную полость. В процессе эмбрионального развития кишечные петли выстоят кпереди за пределы уровня миотомов (физиол, эвентерация), но в процессе слияния миотомов по средней линии постепенно входят в брюшную полость.

Б. с. ограничена сверху реберными дугами, внизу — лобковыми костями, паховыми связками (lig. inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади — боковыми поверхностями позвоночника.

Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний — надчревная область, надчревье (epigastrium), средний — мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний — подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).

В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.). Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями. Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел — пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область — на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) — в центре, (рис. 1).

В паховой области располагается паховый канал (см.) и паховый промежуток; последний ограничен нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), с внутренней стороны — наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), снизу — паховой связкой (lig. inguinale) — см. Паховая область.

Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин — круглая маточная связка (lig. teres uteri).

Вся передняя Б. с. иннервируется за счет 6 пар последних межреберных нервов (от VII до XII) и за счет подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis), надчревная область — из VII, VIII, IX грудных сегментов, мезогастральная область — из IX, X, XI, подчревная область — из XI, XII; кроме того, здесь проходят подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы. Передне-боковой отдел Б. с. имеет следующие слои:

2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка — поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.

3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).

4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.

5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки. Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).

6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны. Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении. Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с. сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии — linea semilunaris (Spigelii). Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети— на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища. Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя — между этим ребром и пупком, а нижняя — на уровне пупка. Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см. Белая линия живота). От нижнего отдела белой линии и от поверхностной фасции идет связка, подвешивающая половой член или клитор (lig. suspensorium penis s. clitoridis).

Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела. К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу — мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).

Между мочевым пузырем и пупком расположена срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana). Здесь пристеночная брюшина приподнята заращенным мочевым протоком (urachus). Весьма редко как у детей, так и у взрослых он может быть частично (ближе к мочевому пузырю) незаращенным (см. Мочевой проток). Кнаружи от указанной складки расположены симметричные медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales) — складки брюшины над облитерированными симметрично расположенными пупочными артериями (аа. umbilicales). Две последние складки образуют надпузырный треугольник (trigonum supra vesicale), срединная складка является высотой этого треугольника. Кнаружи от медиальных пупочных складок, от паховой связки к пупку брюшина с обеих сторон приподнята в виде складок над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores) — латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). У основания надпузырного треугольника вблизи медиальных пупочных складок располагается по симметричному углублению брюшины — надпузырная ямка (fossa supravesicalis). У оснований каждой латеральной пупочной складки расположено углубление брюшины — бедренная ямка (fossa femoralis), а кнутри от нее медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Над серединой паховой связки имеется углубление брюшины — латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), соответствующая внутреннему отверстию пахового канала (anulus inguinalis abdominalis), куда входят с разных сторон составные части семенного канатика.

Читайте также:  Заболевание двуглавой мышцы плеча

Передняя Б. с. снабжается кровью из систем продольно расположенных поверхностных и глубоких артерий, идущих с соответствующими венами, и из системы поясничных и межреберных артерий. В подкожной жировой клетчатке передней Б. с. идут снизу вверх поверхностные надчревные артерии (аа. epigastricae superficiales) с соответствующими венами. Как артерии, так и вены имеют обильные анастомозы в виде сетей. Сзади от прямых мышц живота располагаются нижние и верхние надчревные артерии и вены (аа. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Задний n боковые отделы Б. с. снабжаются кровью из поясничных и межреберных артерий. Поверхностные и глубокие лимф, сосуды Б. с. в нижней половине идут к паховым лимф, узлам.

Боковая Б. с. образована наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота и является переходной частью от передней Б. с. к задней. Изнутри к боковой стенке живота прилежат покрытые брюшиной с трех сторон восходящая ободочная кишка справа и нисходящая ободочная кишка слева. При проникающих ранениях боковых отделов живота наиболее вероятно повреждение именно этих отделов толстой кишки.

Задняя Б. с. соответствует поясничной области. Вверху она ограничена XII ребром, с внутренней стороны — позвоночником, снизу — гребнем подвздошной кости. Позади дужек и поперечных отростков поясничных позвонков лежит мощная мышца, выпрямляющая туловище, разгибающая и вращающая позвоночник (m. erector spinae). Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Глубже кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагается соответствующая этой области часть широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), начинающаяся от остистых отростков всех поясничных позвонков, шести нижних ребер, задней половины гребня подвздошной кости и от заднего листка пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), покрывающей мышцу, выпрямляющую туловище. Широчайшая мышца спины покрыта собственной фасцией. Глубже лежат внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Последняя начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции в области XI и XII грудных, I и II поясничных позвонков, прикрепляясь к четырем нижним ребрам, еще глубже лежит начальный отдел поперечной мышцы живота, покрытый листком поперечной фасции, и, наконец, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начинается она частью от XII ребра, частью от поперечных отростков III, IV и V поясничных позвонков. Мышечные волокна прикрепляются к подвздошно-поясничной связке (lig. iliolumbale) и гребешку подвздошной кости. Глубже этой мышцы, покрытой собственной фасцией, лежит жировая капсула почки (capsula adiposa renis). В пределах задней Б. с. расположен индивидуально различно выраженный поясничный треугольник (Пти), который ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном этого треугольника являются внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция. Выше располагается поясничный четырехугольник, описанный П. Ф. Лесгафтом и Гринфельтом (J. С. Grynfelt). Снизу он образован краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum), сверху — задней нижней зубчатой мышцей и XII ребром.

Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при перитонитах (см.). При пальпации ее в таких случаях определяются симптомы раздражения брюшины. Асимметрия передней Б. с. имеет значение при диагностике различных заболеваний органов брюшной полости; в сочетании с видимой на глаз перистальтикой она является симптомом непроходимости кишечника (см. Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).

При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться. При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа — сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.

По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.

При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.

Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта — Гринфельта.

В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот, повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с. При подкожном разрыве мышц Б. с. имеет место полное или частичное расхождение концов поврежденной мышцы на месте разрыва. Закрытые повреждения Б. с., как правило, сопровождаются образованием гематомы. К открытым повреждениям Б. с. относятся колото-резаные раны, огнестрельные раны, ожоги, инородные тела Б. с.

Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.

В области Б. с. сравнительно часто встречаются острые неспецифические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, абсцессы, реже флегмоны, рожистое воспаление. Диагностика и лечение их но имеют особенностей по сравнению с соответствующим заболеванием другой локализации (см. Абсцесс, Фурункул, Карбункул, Рожа, Флегмона). Флегмоны и абсцессы передней Б. с., локализующиеся в области прямых мышц живота, обычно отграничиваются сухожильными перемычками, наружным краем влагалища этих мышц и белой линией. Однако при распространении гноя до задней поверхности прямых мышц, не имеющих дополнительной фиксации к задней стенке их влагалища, гнойные затеки (см.) могут широко распространяться под мышцами передней Б. с. Глубокие флегмоны Б. с. могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита. Флегмоны Б. с. требуют раннего широкого вскрытия.

Среди других острых первичных воспалительных заболеваний Б. с. сравнительно нередко встречаются воспаления пупка (см. Омфалит). Они возникают у новорожденных вследствие инфицирования пуповины, у детей и взрослых вследствие расчесов, загрязнения или опрелости, при наличии пупочной грыжи, при экземе области пупка. Омфалит новорожденных — опасное заболевание вследствие возможности его осложнения перитонитом, пилефлебитом и пупочным сепсисом. У взрослых омфалит следует дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями.

Наиболее частыми острыми воспалительными заболеваниями Б. с. являются гнойные осложнения операционных ран (см. Раны, ранения, Гнойная инфекция). Острый воспалительный процесс может вторично распространиться на Б. с. при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, гл. обр. при позднем их распознавании и при отсутствии своевременного лечения (острый аппендицит, ущемленные грыжи, опухоли толстой кишки).

Хрон, воспалительные заболевания Б. с. могут быть неспецифическими и специфическими. Неспецифические хрон, воспалительные заболевания Б. с. чаще всего встречаются в виде длительно существующих воспалительных инфильтратов. Чаще они образуются в области рубцов после различных оперативных вмешательств, реже в неповрежденной Б. с., напр, после перенесенного брюшного тифа. В основе послеоперационных хрон, инфильтратов нередко лежит инфицирование шовного материала с образованием мелких абсцессов в глубоких слоях Б. с. В этих случаях антибактериальное и физиотерапевтическое лечение обычно не дает положительного результата. Более быстрого и полного выздоровления можно добиться путем широкого вскрытия инфильтрата с удалением лигатуры и иссечением измененных тканей. В зависимости от степени воспалительных изменений тканей рана может быть зашита наглухо, закрыта через нек-рое время путем наложения вторичных швов или тампонирована.

Хрон, специфические воспалительные заболевания Б. с. представлены гл. обр. туберкулезом и актиномикозом и обычно являются вторичными поражениями при первичном заболевании органов брюшной полости.

Туберкулез Б. с. встречается редко, в основном в виде вторичных туберкулезных абсцессов (натечников). Они могут локализоваться в области пахового канала, распространяясь сюда от I и II поясничных позвонков при туберкулезном спондилите вдоль подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вдоль межреберных нервов натечные абсцессы могут распространяться от тел грудных позвонков и на другие отделы передней Б. с. Натечные туберкулезные абсцессы могут локализоваться и в толще задней Б. с., в области треугольника Пти и четырехугольника Лесгафта — Гринфельта. Актиномикоз Б. с. обычно возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из кишечника. Заболевание протекает с образованием абсцедирующего инфильтрата и развитием свищей, имеющих все признаки, характерные для этого заболевания (см. Актиномикоз).

Паразитарные заболевания Б. с. (Эхинококкоз, цистицеркоз) встречаются редко.

Доброкачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются часто: плоские пигментные пятна, ангиомы, лимфангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются сравнительно редко. Чаще всего это озлокачествленные пигментные пятна. Доброкачественные опухоли глубоких тканей Б. с. могут иметь различное строение. Наиболее часто в подкожной клетчатке встречаются липомы и фибролипомы, а нередко и нейрофибромы, иногда десмоиды, возникающие из сухожильных перемычек или апоневрозов и локализующиеся в толще мышц Б. с. Частым местом развития опухолей является пупок. Здесь встречаются как опухоли, описанные выше, так и доброкачественные опухоли иного строения, напр, эндометриомы. В группе злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто встречаются метастазы рака органов брюшной полости (напр., желудка), но могут иметь место и первичные злокачественные опухоли (рак, саркома).

Принадлежность опухоли к Б. с. определяется путем пальпации ее при напряженной Б. с. При этом опухоли, локализующиеся в брюшной полости, прощупываются хуже, а большинство опухолей Б. с. определяется более отчетливо.

Лечение опухолей Б. с. проводится по общим принципам лечения опухолей.

Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапаротомия). Разрез Б. с. должен быть малотравматичным, обеспечивать хороший доступ к органу, давать возможность без натяжения сшить края раны или создать достаточное ее зияние. Расположение разреза должно быть намечено так, чтобы он не явился причиной образования послеоперационной грыжи. Проколы Б. с. для эвакуации асцитической жидкости или лапароскопии производятся в типичных местах, наиболее часто по средней линии между пупком и лобком или на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости (см. Лапароцентез).

Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области

дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.

Читайте также:  Болят мышцы вверху живота при беременности

Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia—L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.

источник

Воспалительные заболевания брюшной стенки можно разделить на:

1) острые: первичные; вторичные; метастатические.

2) хронические: первичные; вторичные; метастатические.

Хронические могут быть неспецифическими и специфическими.

К первичным острым воспалительным заболеваниям относятся фурункулы и карбункулы, гнойные очаги вокруг внедрившихся в брюшную стенку инородных тел, рожистое воспаление.

Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием распространения их со стороны внутренних органов (после аппендицита с тазовым и ретроцекальным расположением отростка; после инфекции клетчатки таза при распаде опухоли прямой кишки, прободении язвы двенадцатиперстной кишки в клетчатку и др.). Различают:

• глубокую флегмону брюшной стенки;

• забрюшинную флегмону брюшной стенки (разлитое гнойное поражение забрюшинной клетчатки, вызванное обычно кишечной палочкой);

• прогрессирующий целлюлит брюшной стенки – является своеобразным вторичным гнилостно-гнойным вялым поражением брюшной стенки с преобладанием некроза;

• газовую флегмону (гангрену) — встречается редко и чаще после огнестрельных ранений, когда рана зашита наглухо.

Среди воспалительных процессов в зоне пупка следует выделить омфалит. Он наблюдается у новорожденных, у детей и взрослых под влиянием загрязнения.

К неспецифическим хроническим воспалительным заболеваниям относятся длительно существующие инфильтраты, не поддающиеся рассасывающей терапии, и поверхностные или глубокие хронические абсцессы. При неуспешном консервативном лечении прибегают к операции.

Среди специфических хронических воспалительных заболеваний брюшной стенки чаще встречается актиномикоз и туберкулез. Это не самостоятельные ее поражения, а проявление пенетрации патологического процесса из внутри брюшинных органов. Гуммозные поражения в настоящее время являются редкостью.

Грыжи живота

Грыжей называют перемещение (выхождение) органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки в соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).

При выхождении внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу наблюдается подкожная эвентрация (ложная грыжа), наружу — открытая эвентрация, представляющая частичное или полное расхождение краев операционной раны с предлежанием в ее дне или выпадением внутренностей. Чаще всего она бывает обусловлена перитонитом; нередко ее причиной оказываются нарушение витаминного обмена, истощение больного, крайне длительное вздутие живота после операции, технические погрешности при зашивании раны.

Пролапсом называютвыпадением внутренностейчерез естественные отверстия наружу (например, выпадение прямой кишки, матки).

Элементы наружной грыжи живота (рис. 3):

а) грыжевые ворота представляют собой слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Наряду с существующими слабыми местами брюшной стенки возникновению грыжевых ворот может способствовать искусственное появление в ней отверстий, дефектов и ослабленных мест под влиянием ранения или тупой травмы, сопровождающиеся нарушением целостности фасций, апоневрозов мышц в любом отделе стенки живота. Грыжи, возникающие под влиянием травмы брюшной стенки, обычно называются вентральными грыжами травматического происхождения и чаще всего своему строению представляют уже упомянутые подкожные рубцовые эвентрации;

б) грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка служит узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки — в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка — самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда много полостным. Грыжевого мешка может не быть:

• в эмбриональных пупочных грыжах, где его заменяют так называемая примитивная оболочка и амнион;

• в скользящих грыжах — стенкой грыжевого мешка частично является орган (мочевой пузырь, слепая кишка, мочеточник);

• в ложных травматических грыжах;

в) содержимое грыжи — это внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка.

Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку;

г) грыжевые оболочки с наружной стороны покрывают дно и тело грыжевого мешка. Их характер и количество в различных случаях не одинаковы. Непосредственно к внешней поверхности грыжевого мешка обычно прилежит слой предбрюшинной клетчатки. Она обильна и местами уплотнена. При косых паховых грыжах в числе оболочек имеются элементы семенного канатика. Затем идет подкожная клетчатка и кожа.

Рис. 3. Элементы наружной грыжи живота:

грыжевые ворота; 2 — брюшина; 3 — содержимое грыжи; 4 — грыжевой мешок

Этиология. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относятся паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие:

а) предрасполагающие факторы: наследственность (слабость соединительной ткани); возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у стары» людей); пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин); особенности телосложения; степень упитанности (быстрое похудание); частые роды; травма брюшной стенки; послеоперационные рубцы; паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.

Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки;

6) производящие факторы — это факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся: тяжелый физический труд; трудные роды; затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры); запоры; длительный кашель.

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Классификация наружных грыж. По происхождению различают: а) врожденные грыжи; б) приобретенные грыжи: грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления); грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки); послеоперационные; травматические; искусственные.

В зависимости от анатомического расположения различают грыжи: паховые, пахово-мошоночные; бедренные; пупочные; эпигастральные; мечевидного отростка; боковые грыжи живота; поясничные; седалищные; запирательного отверстия; промежностные.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей грыжи разделяют на: вправимые; невправимые; грыжи с явлениями копростаза; грыжи с явлениями ущемления; грыжи с явлениями воспаления.

Четыре последние являются осложненными грыжами.

Клиническая картина. Симптоматология и распознавание брюшных грыж имеют ряд особенностей, зависящих не столько от локализации, сколько от того, является грыжа наружной или внутренней, неосложненной или осложненной.

Основными признаками наружной вправимой грыжи принято считать следующее:

• припухлость (выпячивание) в характерном для локализации брюшных грыж месте;

• быструю и легкую изменчивость очертаний и объема этой припухлости, зависящую от перемещения содержимого грыжи из грыжевого мешка в брюшную полость и обратно. Перемещение происходит или при натуживании больного, или при перемене положения тела, или, наконец, при осторожном сдавливании грыжевой припухлости рукой больного или исследующего медицинского работника;

• существование на месте вправленного в брюшную полость выпячивания дефекта в мышечно-апоневрозо-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевых ворот);

• наличие феномена кашлевого толчка, ощущаемого пальцем исследующего, введенным по ходу в дефект брюшной стенки.

Субъективные проявления вправимых наружных грыж разнообразны. Иногда жалобы совершенно отсутствуют, и тогда больной не подозревает о существовании у него грыжи. Чаще больные обращаются по поводу тех или иных неловкостей, причиняющих им беспокойство, боль. Боль вначале бывает несильной и даже не строго локализованной, а подчас отраженной в весьма отдаленные зоны, например в подложечную область, при начальной паховой грыже — в яичко, в половую губу, бедро и т.п. Характерно усиление болей при физическом напряжении, при вздутии живота, при кашле, при запоре, а иногда и в связи с принятием пищи. Боли непропорциональны увеличению размеров грыжевого выпячивания. Они сильнее беспокоят больных в периоде начальных грыж. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, может присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка.

К осложнениям наружных грыж живота относятся:

ущемление. Оно бывает эластическое, каловое, смешанное и является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующим немедленного хирургического лечения.

Основные клинические симптомы ущемления:

• резкая боль в области грыжевого выпячивания и в животе вплоть до обморочного и шокового состояния;

• резкое напряжение грыжевого выпячивания и его болезненность;

• невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся;

• отсутствие симптома кашлевого толчка.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши Клойбера»). Позже развивается перитонит. Виды ущемления:

1) эластическое — начало осложнения связано с резким повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др.):

ретроградное ущемление (рис. 4), при котором две петли находятся в мешке, а ущемляется третья (средняя), находящаяся в брюшной полости.

пристеночное ущемление (рихтеровская грыжа) (рис. 5);

2) каловое ущемление (копростаз), когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка, обильное поступление каловых масс в кишечную петлю, находящуюся в грыжевом мешке, и т.д. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении новых порций содержимого в приводящее колено оно растягивается, присоединяется эластическое ущемление и развивайся смешанное ущемление.

Рис. 4. Ретроградное ущемление (схема)

Рис. 5. Пристеночное ущемление (схема)

• на основании классических симптомов ущемления грыжи ли при подозрении на него показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение;

• насильственное вправление грыжевого выпячивания и назначение обезболивающих средств противопоказано;

• на область грыжевого выпячивания следует наложить пузырь со льдом;

• транспортировать больного следует в горизонтальном положении на носилках, щите.

Лечение оперативное. Больные с ущемленными грыжами подлежат экстренной операции. Предварительно проводится предоперационная подготовка с целью коррекции нарушений со стороны органов и систем;

воспаление грыжи. Это патологический процесс, возникающий при инфицировании грыжевого мешка вследствие:

• острого воспалительного процесса в органах, находящихся в грыжевом мешке (острый аппендицит, дивертикул Меккеля, маточной трубы, яичника, в результате перфорации брюшнотифозных язв кишечника и т.д.);

• распространения инфекции на грыжевой мешок со стороны наружных покровов (фурункулы, пиодермия) и со стороны органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит и т.д.).

В области грыжевого выпячивания усиливается боль, оно увеличивается в объеме. Кожные покровы инфильтрованы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Страдает общее состояние, имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура, озноб, рвота, задержка газов и стула, развивается флегмона грыжевого мешка.

Лечение консервативное при наличии инфекции кожных покровов. Затем проводят плановую операцию. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфекции;

невправимость грыж. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость, а симптомы ущемления или воспаления отсутствуют. Невправимость возникает в результате сращений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной, временной и постоянной. Боль в области грыжи, расстройства желудочно-кишечного тракта, длительный запор — частые жалобы у этих больных. Значительно снижается трудоспособность. Боль, рвота, запор могут возникать в виде приступов. Редко невправимая грыжа протекает бессимптомно. Объективно обнаруживается опухолевидное образование различной консистенции, не вправляющееся в брюшную полость и в положении лежа при расслабленном брюшном прессе. Иногда грыжа частично вправляется, а при натуживании может несколько увеличиваться в размерах. Грыжевые ворота не определяются.

Читайте также:  Гимнастика для скелетных мышц

копростаз. Это состояние, при котором просвет содержался в грыжевом мешке толстой кишки, закупоривается каловыми массами (см. выше «Каловое ущемление»).

Лечение консервативное. Ставится сифонная клизма с провеем зонда до сигмовидной кишки, выполняется двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Лечение и профилактика наружных брюшных грыж. Основным методом лечения неосложненных и тем более осложненных грыж является хирургический. Противопоказания к плановой операции, которая является единственно надежным средством профилактики ущемления, должны быть серьезно аргументированы. Они определяются, как правило, тяжестью сопутствующей патологии.

Консервативное лечение (бандаж) возможно только тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа неоправданно, так как ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.

Хирургическое лечение неосложненных грыж: заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его и вправлении органов в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Остатки мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образующиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюшные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а также при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты и естественные отверстия в перегородках, разделяющих их. Чаще всего это диафрагмальные грыжи.

Профилактика грыжзаключается в устранении всех причин, способствующих систематическому повышению внутрибрюшного Давления, начиная с грудного возраста, правильном физическом воспитании, особенно в детском возрасте, адекватной физической нагрузке у взрослых. Надо избегать ожирения и катастрофического похудания.

Опухоли брюшной стенки

Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злокачественные.

Из доброкачественных опухолей в околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы рабдомиомы и десмоиды брюшной стенки. Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо провести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки. Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более отчетливо.

Своеобразным опухолевым образованием в области пупка может быть эндометриоз. Он встречается только у женщин. Характерно резкое увеличение матки в размерах и кровоточивость, связанная с менструальным циклом и беременностью.

Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, саркомы костей, метастазы меланомы и др.).

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Встречаются острые воспалительные процессы брюшной стенки, развивающиеся в толще самой кожи и подкожной клетчатки (поверхностные воспалительные процессы) и в глубоких слоях брюшной стенки.

Поверхностные воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения.

Острые воспалительные заболевания брюшной стенки возникают первично или вторично в результате перехода воспалительного процесса с органов брюшной полости.

К первичным острым воспалительным заболеваниям брюшной стенки относятся нагноения в подкожной жировой клетчатке (фурункулы, карбункулы, поверхностные гнойные очаги, инфильтраты, нагноение всякого рода ран, в том числе и операционной раны) и возникающие на этой почве лимфангоиты и регионарные лимфадениты.

По своему клиническому течению ничем особенно не отличаются от аналогичных воспалительных процессов иной локализации. Иначе протекают глубокие воспалительные процессы брюшной стенки. К их числу относятся прежде всего флегмоны, развивающиеся внутри влагалища прямых мышц живота, и предпузырная флегмона. Гнойный очаг, расположенный между прямой мышцей живота и передним листком влагалища, обычно ограничивается сухожильными перемычками. Такой ограниченный гнойник по одну сторону белой линии живота клинически проявляется флюктуацией и другими признаками острого воспаления.

Флегмона, располагающаяся ниже уровня пупка, принимает более разлитой характер и нередко распространяется вплоть до лобка.

Это обусловлено тем, что ниже уровня пупка нет сухожильных перемычек, сращенных с передним листком влагалища прямых мышц живота. Кроме того, соединительнотканная перемычка, разделяющая правую и левую прямые мышцы, здесь слабо выражена, и воспалительный процесс распространяется по обе стороны белой линии.

Возникающий позади прямых мышц живота воспалительный процесс быстро принимает разлитой характер и сопровождается тяжелой клинической картиной, высокой температурой тела, болями в животе и болезненностью при пальпации, выявлением инфильтрата в пределах брюшной стенки. Это обусловлено тем, что позади прямых мышц их сухожильные перемычки не спаяны с задней апоневротической пластинкой влагалища, а в нижней трети брюшной стенки задняя пластинка влагалища совсем отсутствует. Здесь также нет и соединительнотканной перемычки, разграничивающей правую и левую сторону.

Из глубоких флегмон брюшной стенки иногда встречается и флегмона предпузырного пространства, которая возникает в результате нагноения гематомы предпузырной клетчатки при травмах, переломах лобковых костей, внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и т.д.
При флегмоне предпузырного пространства, помимо высокой температуры тела, болей в надлобковой области и болезненности при пальпации, характерны дизурические явления. Диагностике такой флегмоны помогает влагалищное и прямокишечное исследование. В сомнительных случаях показана пункция предпузырного пространства.

После вскрытия гнойного очага, образовавшегося вокруг инородного тела (лигатуры), может формироваться и длительное время существовать свищ. Нередко в области операционной раны возникает плотный, ненагнаиваюшийся, долго нерассасывающийся инфильтрат.

В послеоперационном периоде развиваются флегмоны брюшной стенки. Различают поверхностные межмышечные и глубокие флегмоны. Глубокие флегмоны брюшной стенки являются среднемышечными и представляют большую опасность. Типичная картина воспаления брюшной стенки развивается чаще всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При таком воспалении в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка, как было указано, ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. При распространении такой флегмоны она может достигнуть лобкового симфиза, а также перейти на другую сторону.

При травме передней брюшной стенки возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, ДПК и воспалительных процессах других органов.

С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота. При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной по отношению к мышцам передней брюшной стенки.

Нередко типичное воспаление брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем и брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное и предбрюшинное (Б.В. Петровский, 1980).

Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.

Однако с практической точки зрения клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Следует лишь учитывать локализацию воспалительного процесса.

Лечение в начальной стадии воспалительного процесса противовоспалительное (антибактериальные препараты, физиотерапия и др.). При формировании гнойного очага производят его вскрытие.

Вторичные острые воспалительные процессы брюшной стенки являются следствием их распространения со стороны внутренних органов, перехода воспалительного процесса при нагноении костей таза, паранефрита и т.д.

Переход воспалительного процесса на переднюю брюшную стенку может произойти при образовании аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области, при перихолецистите с образованием абсцесса, при перигастральном абсцессе, при абсцессах печени и других заболеваниях.

Помимо глубокой флегмоны брюшной стенки встречаются также забрюшинная флегмона и прогрессирующий целлюлит. Как те, так и другие могут быть вызваны гноеродными и анаэробными возбудителями.

Развитие глубокой флегмоны брюшной стенки в области операционной раны происходит как бы незаметно, относительно замаскированно, так как она первоначально распространяется по мышечному слою. Снятие нескольких кожных швов с раны обычно не вносит ясности в диагностику такой флегмоны. Лишь после снятия апоневротических швов удается выявить скопление гноя в глубоких слоях брюшной стенки.

Лечение. Производится широкое разведение краев раны, осторожное удаление гноя, адекватное дренирование, обеспечивающее полноценный отток экссудата из раны, применяются антибактериальные средства.

После операции в результате разлитого гнойного поражения забрюшинной клетчатки может развиться забрюшинная флегмона брюшной стенки. Такая флегмона вызывается обычно кишечной палочкой. Ее распознавание представляет определенные трудности из-за глубокого расположения. С целью диагностики рекомендуется сравнить с помощью бимануальной пальпации толщину и напряженность обеих поясничных кожно-мышечных складок. При этом на стороне флегмоны выявляются утолщение, напряжение и отечность.

На рентгенограмме в области флегмоны бывает заметным ограниченное вздутие кишечной петли. Рекомендуют произвести диагностическую пункцию, однако она не всегда позволяет выяснить диагноз, кроме того, она небезопасна.

Лечение. Производят вскрытие флегмоны, тщательное дренирование забрюшинной клетчатки. В область флегмоны вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, проводят детоксикацию организма и коррекцию нарушенных функций жизненно важных органов и систем.

Прогрессирующая флегмона брюшной стенки встречается редко. Представляет собой своеобразное вторичное гнилостно-гнойное вялое поражение брюшной стенки с преобладанием некроза, особенно при гнилостной и неклостридиалъной анаэробной инфекции. Часто возникает в правом фланке.

Для данной флегмоны характерно пастозное уплотнение клетчатки. Выражена склонность к рецидивам и ползучему распространению. Флегмона медленно распространяется на все отделы брюшной стенки — до мечевидного отростка и лонного сочленения, проникая в пространство Ретциуса и поражая клетчатку наружных половых органов.

Лечение заключается в применении антибиотиков, тепла, а при появлении признаков нагноения — в срочном широком рассечении тканей, тщательном дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств.

Прогноз обычно неблагоприятный. При выздоровлении образуются глубокие, деформирующие брюшную стенку рубцы. В толще таких рубцов нередко вспыхивает дремлющая инфекция. Часто отмечаются рецидивы и распространение процесса, несмотря на применение антибактериальной терапии, иссечение пораженной клетчатки с уплотненной кожей, даже апоневроза. Определенный эффект оказывает применение вакцин и гормональных препаратов.

Газовая флегмона брюшной стенки в мирное время встречается очень редко, чаще после огнестрельных ранений, особенно если рана зашивается наглухо.

При развитии этой инфекции кожа брюшной стенки в стороне от раны, во фланке, приобретает темный, даже черный цвет. На этом фойе развиваются явления тяжелой интоксикации, тахикардия, СС нарушения. Отмечается отчетливая крепитация тканей. На разрезе они выглядят расплавленными. Прогноз чаше неблагоприятный.

Лечение во многом зависит от раннего распознавания. При этом производят широкое рассечение мягких тканей в нескольких местах, иссечение некротизированных, распадающихся тканей, тщательную рыхлую тампонаду перекисью водорода. Вводят противоанаэробные средства, электролитные, детоксикационные, белковые кровезаменители. Очищение, регенерация раны и выздоровление больного происходят очень медленно.

Среди воспалительных процессов в зоне пупка нередко встречается острый омфалит. Острое воспаление пупка чаше возникает у новорожденных, у детей и взрослых развивается в результате загрязнения. У новорожденных омфалит может проявляться в виде эритемы, рожистого воспаления, ограниченного нагноения, целлюлита, флегмоны, изъязвления, пупочной гранулемы, флебита и гангрены. Возможно и присоединение столбнячной инфекции. У детей старшего возраста острый омфалит возникает при несоблюдении личной гигиены, попадании грязи, расчесах и т.д. У тучных лиц с глубоко втянутым пупком при тех же условиях также иногда возникает омфалит. При своевременных гигиенических мероприятиях, как правило, удается быстро прекратить процесс.

Воспаление пупка может возникать у новорожденных при перевязке пуповины без соблюдения правил асептики. В результате попадания инфекции возникает острый гнойный процесс, который нередко принимает тяжелое течение, сопровождается флегмоной с некрозом кожи, окружающей пупок. Иногда развивается сепсис.

Воспалительный процесс в области пупка может перерасти в гнойный перитонит, в восходящий тромбофлебит с поражением печени и т.д.

Профилактика омфалита заключается в предохранении от загрязнения пуповины во время родов и ее культи в первые дни жизни новорожденного.

Лечение. Тщательный туалет, антибактериальные средства. При формировании гнойного очага производят его вскрытие с удалением некротических участков.

Иногда омфалит носит вторичный характер в результате прорыва перитонеального абсцесса или гнойника внутреннего органа. После прорыва может наступить излечение или возникает стойкий свищ, что нередко обусловлено незаращенными остатками желточного протока или урахуса. Иногда за омфалит могут принимать метастаз злокачественной опухоли в пупок.

Свищи в области пупка обусловлены, как было отмечено, разными причинами: остатком желточного протока, урахуса, вскрытием ретромускулярной флегмоны в области пупка, а иногда вскрытием ограниченного внутрибрюшинного гнойника.

Из воспалительных процессов, локализующихся в брюшной стенке, следует хотя бы коротко упомянуть о забрюшинных поясничных флегмонах, которые отличаются своеобразной клинической картиной и подчас принимают очень тяжелое течение (см. рисунок).

Забрюшинные поясничные флегмоны носят преимущественно вторичный характер и являются осложнением ряда заболеваний окружающих органов. Причинами возникновения забрюшинных флегмон могут быть заболевания ЧО, восходящей или нисходящей ОК, подвздошной кости, позвонков и др.

источник